首頁小兒原發性腎病綜合徵
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腎病綜合症（nephroticsyndrome,NS）是一種常見的兒科腎臟疾病，是由於多種病因造成腎小球基底膜通透性增高，大量蛋白從尿中丟失的臨床綜合徵。主要特點是大量蛋白尿，低白蛋白血症、嚴重水腫和高膽固醇血症。根據其臨床表現分為單純性腎病，腎炎性腎病和先天性腎病三種類型。在5歲以下小兒，腎病綜合徵的病理型別多為微小病變型，而年長兒的病理類型以非微小病變型（包括系膜增生性腎炎、局灶節段性硬化等）居多。
小兒原發性腎病綜合徵是由什麼原因引起的？
尚未闡明，微小病變可能與T細胞免疫功能紊亂有關，膜性腎病和膜性增殖性腎炎可能與免疫複合物形成有關，
小兒原發性腎病綜合徵可呈多種病理類型的改變，但以病變占大多數，各種改變所占比率報導不一，可因患者年齡，患者來源（即屬非選擇病例或診治困難的轉診病例），及腎穿刺指征等因素而異（表1，2），
表1不同年齡腎病綜合徵的病理類型（%）
小兒
成人
微小病變
76
20
膜性腎病
7
40
局灶節段硬化
8
15
系膜增殖
4
7
澱粉樣病
0
10
其他
5
8
表2不同來源腎病綜合徵患兒的病理類型（%）
非選擇病例(521例)
轉診病例(512例)
微小病變
76.4
41.0
膜性腎病
6.9
17.0
局灶節段硬化
7.5
16.0
系膜增殖
2.3
12.0
澱粉樣病
1.5
9.0
其他
5.4
5.0
由上看出小兒與成人不同，小兒以微小病變為主，此外病人來源不同其結果亦異，在非選擇病例中以微小病變為主（76.4%），但轉診病例中由於多系皮質激素耐藥或多次反覆的難治病例，故微小病變所占比重下降，而非微小病變者增多，據我國兒科材料，以系膜增殖多見，如我國上海醫科大學兒科醫院報告小兒腎病綜合徵72例能活檢結果，系膜增殖病變最多見（31.9%），其次為微小病變（26.3%），其他各地報導也約略相似，
小兒原發性腎病綜合徵有哪些表現及如何診斷？
診斷腎病綜合徵主要根據臨床表現，凡有大量蛋白尿（24h尿蛋白定量>0.1g/kg，或>3.5g/kg），高度水腫，高膽固醇血症（>5.7mmol/L,1610.6kPa(120/80mmHg)，學齡>17.3/12kPa(130/90mmHg)，屬腎炎性腎病，對激素耐藥（足量激素8周無效或有部分效應），頻繁複發或反覆（關年≥2次，1年≥3次者）及激素依賴的腎病，稱為難治性腎病，難治性腎病是腎活檢指征之一，可明確其病理分型，腎臟病變嚴重程度以指導治療，有高凝狀態的患兒凝血酶原時間縮短，血漿纖維蛋白原水平升高，血小板計數高於正常，激素治療過程中，如實然出現腰痛伴血尿，血壓升高，水腫加重或腎功惡化，提示腎靜脈血栓形成，此外，對原發病的分析有助治療，其中大量蛋白尿和低白蛋白血症為診斷的必備條件，
發病年齡和性別，以學齡前為發病高峰，單純性發病年齡偏小，緊腅性偏長，男比婦女多，男：女約為1.5～3.7∶1，
水腫是最常見的臨床表現，常最早為家長所發現，始自眼瞼，顏面，漸及四肢全身，水腫為可凹性，尚可出現漿膜腔積液如胸水，腹水，男孩常有顯著陰囊水腫，體重可增30%～50%，嚴重水腫患兒於大腿和上臂內側及腹壁皮膚可見皮膚白紋或紫紋，水腫嚴重程度通常與預後無關，水腫的同時常有尿量減少，
除水腫外，患兒可因長期蛋白質丟失出現蛋白質營養不良，表現為面色蒼白，皮膚乾燥，毛髮乾枯萎黃，指趾甲出現白色橫紋，耳殼及鼻軟骨薄弱，患兒精神萎靡，倦怠無力，食慾減退，有時腹瀉，可能與腸粘膜水腫和或伴感染有關，病期久或反覆發作作者發育落後，腎炎性患兒可有血壓增高和血尿，
小兒原發性腎病綜合徵應該做哪些檢查？
1，尿常規尿蛋白明顯增多，定性≥(+++),24小時尿蛋白定量≥0.1g/kg，尿沉渣鏡檢可見透明管型及少數顆粒管型，腎炎性患兒還可見紅細胞，且易見到腎上皮細胞及細胞管型，尿蛋白減少或消失是病情好轉的標誌，
2，血漿蛋白血漿總蛋白低於正常，白蛋白下降更明顯，常＜25～30g/L，有時低於10g/L，並有白蛋白，球蛋白比例代倒置，球蛋白中α2，β-球蛋白和纖維蛋白原增高，γ-球蛋白下降，IgG和IgA水平降低，IgE和IgM有時升高，血沉增快，
3，血清膽固醇多明顯增高，其他脂類如三酸甘油脂，磷脂等也可增高，由於脂類增高血清可呈乳白色，
小兒原發性腎病綜合徵應該如何治療？
採用以腎上腺皮質激素為主的中西醫綜合治療，治療包括控制水腫，維持水電解質平衡，供給適量的營養，預防和控制伴隨感染，正確使用腎上腺皮質激素，反覆發作或對激素耐藥者配合應用免疫抑製藥，中藥目前以健脾補腎，配合控制西藥副作用為主要治則，
1，一般治療
(1)休息和生活制度：除高度水腫，並發感染者外，一般不需絕對臥床，病情緩解後活動量逐漸增加，緩解3～6月後可逐漸參加學習，但宜避免過勞，
(2)飲食：低鹽食，水腫嚴重和血壓高得忌鹽，高度水腫和/或少尿患兒應適當限制水量，但大量利尿或腹瀉，嘔吐失鹽時，須適當補充鹽和水分，
2，對症治療一般應用激素後7～14天內多數患兒開始利尿消腫，故可不用利尿劑；但高度水腫，合併皮膚感染，高血壓，激素不敏感者常需用利尿劑，
3，腎上腺皮質激素（下稱激素）治療慶用激素儘管有某些副作用，且尚未解決復發問題，但臨床實踐證明激素仍是目前能誘導蛋白悄消失的有效藥物，並作為腎病治療的首選藥，其作用機制尚未闡明，可能與：①免疫抑制作用；②改善腎小球濾過膜的通盤性，減少尿蛋白濾出；③利尿作用（通過對腎小球濾過率及腎小管的影響）有關，
用藥原則為；①藥物的選擇以生物半衰期12～36小時的中效製劑為宜，如沷尼松，除能較快誘導緩解外，也適用於竡時的隔日療法，②開始治療時應足量，分次服用，心快誘導尿蛋白陰轉；③尿蛋白陰轉後的維持治療階段以隔日晨頓服為宜，因腎上腺分泌皮質醇呈晨高夜低的晝夜波動規律，隔日晨頓服法視丘-垂體-腎上腺軸（HIP）的抑制作用是最小；④維持治療不宜過短，應待病情穩定再停藥，以減少復發，且尿蛋白出現反覆時也易使之緩解，
(1)初治方案：有兩類：①中長程療法：國內較多採用，沷尼松每日2mg/dk（總量不超過60mg），分3次口服，若4周內尿蛋白轉陰，則轉陰後至少鞏固2周開始減量，改為隔陰，則轉陰後至少鞏固2周開始減量，改為隔陰日2mg/kg晨頓服，繼用4周，以後每2～4周減2.5～5mg，直至停藥，療程6個月（中程療法），若治療4周內尿蛋白未陰轉，可繼服至轉陰後2周，一般用藥8周，最長不超過12周，然後改隔日2mg/kg，繼用4周，減量方法同上，療程9～12個月（長程療法），②短程治療：歐美等國多採用此法，開始時每日60mg/m2（總量不超過60～80mg），分次服用，療程4周，然後隔日40mg/m2，再服4周停用，近年也有應用12周或再略長的傾向，
(2)復發病例：處長隔日服藥的時間，即給予中長程治療，復發2次以上可考慮加用免疫抑制劑，
(3)對激素依賴病例：須參考用藥及反覆的病史，摸索能維持緩解的隔日劑量，長期維持，至少半年，以後再試減量，一般認為沷尼松隔日1.4mg/kg，無激素霉副作用，也呆加用免疫抑制劑，
(4)對激素耐藥者：處長隔日用藥時間和/或加用免疫抑制劑，可使部分病例達到緩解或部分緩解，並可能延緩腎功能減退的過程，此類多屬非微小病變型，故最好行腎穿檢查，以明確其病理類型，決定治療方案，出現激素耐藥時還應注意有無其他因素影響，例如是否存在並發感染，腎小管間質改變，腎靜脈血栓形成；或同時並用了影響激素療效的藥物如苯妥英鈉或利福平等，
(5)甲基強的松龍靜脈衝擊治療：大劑量靜脈給藥具有更強有力的免疫抑制和抗炎作用，能較快誘導尿蛋白陰轉，本法雖可用於初治者，但我國多用於難治性腎病，即用於激素耐藥或需較大劑量維持，且激素副作用明顯者，劑量為15～30mg/kg(總量不多於100mg)，以5～10%葡萄糖100～200ml稀釋後靜滴1～2時，每日或隔日1次，3次為1療程，必要時1周後重複，衝擊後48時，繼以激素隔日口服，其副作用為靜滴中偶有面紅震顫，噁心，味覺改變，還可致一過性高凝狀態及高血壓，心律紊亂，消化道潰瘍出血，
(6)激素治療的療效觀察：
1）近期療效：患兒對激素是否敏感與其類型有關，據我國臨床分型資料，單純性病例78.9%呈完全效應；而腎炎型者為34.3%，在病理組織類型方面，據國際小兒腎臟病研究組（ISKDC）報告，471例小兒原發腎病綜合徵呈現激素效應者368例（78.1%），其中出現激素效應的病例，微小病變者93.1%，局灶節段硬化29.7%，系膜增生者55.6%，膜增殖腎炎者僅6.9%，北京醫科大學一院兒科治療123例，8周時激素效應者96例（78%），與ISKDC的結果一致，
2）遠期療效：對激素治療敏感卻易復發是一常見現象，國外報導僅23%的病例於初治緩解後不再復發，初治時的療程在一事實上程度上似與復發有關，國外報導經4周，8周，12周療程治療後，於12個月內的復發率分別為81%，61%和36%，北京醫科大學一院兒科對經中長程治療的80例呈激素效應者進行2年隨訪在6個月時未復發者32例（40%），非勤復發者38例（47.5%），勤復發者19例（23.7%），復發病例中80%發生於2年內，有些患兒在緩解多年後仍可復發，初治半年內如多次復發或反覆可預測其為勤復發病例，勤復發病例病情長期處於活動狀態，甚至少數出現不同程度的腎功能不全；又由於長期連續使用激素，常出現激素副作用，勤復發病例中20%病程可長達10～15年以上，但其活動性呈隨病程而逐漸減弱的趨勢，一般對激素敏感者，雖經多次復發其敏感性仍不變，少數可由對激素敏感轉為對激素耐藥，
復發病例可延長間歇治療的療程至1～數年，復發1～2次以上者可加用免疫抑劑，
如前述耐藥者多為非微小病變，近年用長療程隔日頓服法治療膜增殖腎炎，膜性腎病，局灶節段性硬化和耐藥的微小病變患兒，給予沷尼松1.5～2.0mg/kg隔日晨頓服，療程1/2～3年，漸減至0.5～1.0mg/kg隔日晨頓服，持續3～5年，病情也可有不同程度好轉，達到緩解或部分緩解且保持腎功能良好，
(7)激素治療的副作用和併發症：有兩類，
1)是由長期超生理劑量報用激素對機體的影響：如脂肪代謝紊亂，表現為肥胖，體脂分布異常，庫興貌；因蛋白質分解代謝加強出現氮負平衡，肌肉萎縮無力，傷口癒合不良；糖代謝紊亂可引起高血糖和糖尿；因水電解質紊亂，發生水鈉瀦留，高血壓；鈣磷代謝紊亂發生高尿鈣，及骨質稀疏，胃腸道可發生消化性潰瘍，甚至穿孔，神經精神方面有欣快感，興奮，失眠，嚴重時發生精神病，癲癇發作，由於抑制抗體形成易發生感染或隱性感染灶（如結核病）的活動和播散，長期用藥還可發生白內障，股骨頭無菌壞死，小兒於生長期中其生長尤其是身高可受影響，
2)另一類是激素引起的急性腎上腺皮質功能不全和戒斷綜合徵：大量外源性皮質激素反饋抑制視丘-垂體-腎上腺系統，使腎上腺皮質分泌減少，功能減退，甚至腺體萎縮，如突然停藥或遇感染，手術等應激狀態，腎上腺皮質分泌乃相對或絕對不足，即可出現急性腎上腺皮質功能不全症狀，表現為噁心，哎呀，腹痛，休克前期乃至休克，
4，免疫抑制劑治療適應證為：難治性腎病和/或激素副作用嚴重者，可加用或換用免疫抑制劑，
(1)環磷醯胺：可減少復發延長緩解期；激素部分敏感者加用後可誘導至完全緩解；激素耐藥者應用後有時能改善患兒對激素的效應，劑量為2～2.5mg/(kg·d)，療程8～12周，總劑量200～250mg/kg，1年禁忌反覆應用，副作用：近期可有胃腸道反應，肝功能損害，脫髮，骨髓抑制，出血性膀胱炎和對細菌病毒的易感性增高，遠期對性腺的影響近年受到重視，青春期或青春前期男孩應用此藥後可影響睪丸生精功能，引起不育症，性腺損傷和用藥劑量相關，故應用時應掌握適應證及劑量，
(2)苯丁酸氮芥：能減少激素敏感者的復發，常用量每日0.2mg/kg，療程6～8周，總劑量不超過10mg/kg，副作用與環磷醯胺相似，對性腺也有一定的損傷，還有報告發生白血病及實體瘤者，
(3)鹽酸氮芥：隔日快速靜點或緩慢靜脈推註：10～20次為一療程，小劑量開始，第1次用1～2mg，後可漸增，直至0.1mg/kg，副作用為胃腸道症狀，可於用藥前先給鎮靜劑以預防，此外局部可致靜脈炎，因此應選用較粗大靜脈給藥，
(4)環孢毒素A：本藥能特異抑制輔助T細胞和細胞毒T細胞的活化和增殖，不影響B細胞和粒細胞，劑量每日6～8mg/kg，常需監測血濃度以調整劑量，療程8周，其對於腎病綜合徵的療效可概括為激素效應者，本劑也多有效，對此類患者當激素毒副作用大時，可換用本藥，但停藥仍有可能復發，再用仍有效；對激素耐藥者，如儘早應用，部分病例可緩解，其毒副作用中以腎毒性作用最明顯，急性腎毒性作用表現為腎前性氮質血症，一般為可逆性改變，與劑量相關，慢性腎毒性作用時則有腎組織結構的改變，表現為間質和小管病變，臨床上有高血壓，高尿酸血症，鈉瀦留，高血鉀，肌酐清除率下降，降腎毒性外還可致多毛，牙齦增生及低血鎂等，
(5)雷公藤多甙：為衛茅科植物雷公藤根部提取物，有免疫抑制作用，劑量每日1mg/kg，最大每日30mg分3次服，療程3個月，副作用為白細胞減少，胃腸道反應，皮膚色素沉著，也可能影響性腺功能（女性表現為月經紊亂，閉經，男性精子活力或數量減低），
5，其他治療
(1)抗凝劑的應用：腎病綜合徵時常呈高凝狀態，故近年有人主張應加用抗凝或抗血小板聚集劑，如肝素，潘生丁，活血化瘀中藥丹參等，
(2)左旋咪唑：是免疫調節劑，一般用於激素的輔助治療，特別是常伴感染的勤復發或激素依賴病例，劑量為2.5mg/kg，隔日用藥，用後可減少並發的呼吸道感染，並使激素依賴者的激素用量減少，
(3)巰甲丙脯酸：為血管緊張素Ⅱ轉換酶抑制劑，近年有人認為可改善腎小球血液動力學狀態而使尿蛋白排出減少，可用於激素輔助治療，尤伴高血壓者，
6，中醫藥治療除通過辯證治療水腫外，並可治療激素，免疫抑制劑引起的副作用，水腫，尿少可用車前草，金錢草，萹蓄，玉米須，有血瘀症狀者加用丹參，川芎，當歸，益母草，澤蘭葉，對脾氣不足腎虛不固者給予健脾固腎如黃芪，黨參，茯苓，白朮，山藥，補骨脂，仙靈脾，莬絲子，枸杞子，激素誘導過程中如有舌質紅，脈脈弦，面紅興奮給予滋陰降炎藥，基本方為知母，無參，生地，丹皮，澤瀉，生甘草，黃柏，龍膽草，激素減量過程中如現出氣虛，腎虛則加益氣補腎藥，基本方為黃芪，炙甘草，莬絲子，五味子，陽虛加補骨脂，仙靈脾，陰虛加女貞子，旱蓮草，另服六味地黃丸，用免疫抑制劑過程中血白細胞計數下降，可給益氣補血藥，如黃精，當歸，雞血藤，益母草，仙鶴草等，
