首頁小儿原发性肾病综合征
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肾病综合症（nephroticsyndrome,NS）是一种常见的儿科肾脏疾病，是由于多种病因造成肾小球基底膜通透性增高，大量蛋白从尿中丢失的临床综合征。主要特点是大量蛋白尿，低白蛋白血症、严重水肿和高胆固醇血症。根据其临床表现分为单纯性肾病，肾炎性肾病和先天性肾病三种类型。在5岁以下小儿，肾病综合征的病理型别多为微小病变型，而年长儿的病理类型以非微小病变型（包括系膜增生性肾炎、局灶节段性硬化等）居多。
小儿原发性肾病综合征是由什么原因引起的？
尚未阐明，微小病变可能与T细胞免疫功能紊乱有关，膜性肾病和膜性增殖性肾炎可能与免疫复合物形成有关，
小儿原发性肾病综合征可呈多种病理类型的改变，但以病变占大多数，各种改变所占比率报道不一，可因患者年龄，患者来源（即属非选择病例或诊治困难的转诊病例），及肾穿刺指征等因素而异（表1，2），
表1不同年龄肾病综合征的病理类型（%）
小儿
成人
微小病变
76
20
膜性肾病
7
40
局灶节段硬化
8
15
系膜增殖
4
7
淀粉样病
0
10
其他
5
8
表2不同来源肾病综合征患儿的病理类型（%）
非选择病例(521例)
转诊病例(512例)
微小病变
76.4
41.0
膜性肾病
6.9
17.0
局灶节段硬化
7.5
16.0
系膜增殖
2.3
12.0
淀粉样病
1.5
9.0
其他
5.4
5.0
由上看出小儿与成人不同，小儿以微小病变为主，此外病人来源不同其结果亦异，在非选择病例中以微小病变为主（76.4%），但转诊病例中由于多系皮质激素耐药或多次反复的难治病例，故微小病变所占比重下降，而非微小病变者增多，据我国儿科材料，以系膜增殖多见，如我国上海医科大学儿科医院报告小儿肾病综合征72例能活检结果，系膜增殖病变最多见（31.9%），其次为微小病变（26.3%），其他各地报道也约略相似，
小儿原发性肾病综合征有哪些表现及如何诊断？
诊断肾病综合征主要根据临床表现，凡有大量蛋白尿（24h尿蛋白定量>0.1g/kg，或>3.5g/kg），高度水肿，高胆固醇血症（>5.7mmol/L,1610.6kPa(120/80mmHg)，学龄>17.3/12kPa(130/90mmHg)，属肾炎性肾病，对激素耐药（足量激素8周无效或有部分效应），频繁复发或反复（关年≥2次，1年≥3次者）及激素依赖的肾病，称为难治性肾病，难治性肾病是肾活检指征之一，可明确其病理分型，肾脏病变严重程度以指导治疗，有高凝状态的患儿凝血酶原时间缩短，血浆纤维蛋白原水平升高，血小板计数高于正常，激素治疗过程中，如实然出现腰痛伴血尿，血压升高，水肿加重或肾功恶化，提示肾静脉血栓形成，此外，对原发病的分析有助治疗，其中大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断的必备条件，
发病年龄和性别，以学龄前为发病高峰，单纯性发病年龄偏小，紧腅性偏长，男比妇女多，男：女约为1.5～3.7∶1，
水肿是最常见的临床表现，常最早为家长所发现，始自眼睑，颜面，渐及四肢全身，水肿为可凹性，尚可出现浆膜腔积液如胸水，腹水，男孩常有显著阴囊水肿，体重可增30%～50%，严重水肿患儿于大腿和上臂内侧及腹壁皮肤可见皮肤白纹或紫纹，水肿严重程度通常与预后无关，水肿的同时常有尿量减少，
除水肿外，患儿可因长期蛋白质丢失出现蛋白质营养不良，表现为面色苍白，皮肤干燥，毛发干枯萎黄，指趾甲出现白色横纹，耳壳及鼻软骨薄弱，患儿精神萎靡，倦怠无力，食欲减退，有时腹泻，可能与肠粘膜水肿和或伴感染有关，病期久或反复发作作者发育落后，肾炎性患儿可有血压增高和血尿，
小儿原发性肾病综合征应该做哪些检查？
1，尿常规尿蛋白明显增多，定性≥(+++),24小时尿蛋白定量≥0.1g/kg，尿沉渣镜检可见透明管型及少数颗粒管型，肾炎性患儿还可见红细胞，且易见到肾上皮细胞及细胞管型，尿蛋白减少或消失是病情好转的标志，
2，血浆蛋白血浆总蛋白低于正常，白蛋白下降更明显，常＜25～30g/L，有时低于10g/L，并有白蛋白，球蛋白比例代倒置，球蛋白中α2，β-球蛋白和纤维蛋白原增高，γ-球蛋白下降，IgG和IgA水平降低，IgE和IgM有时升高，血沉增快，
3，血清胆固醇多明显增高，其他脂类如三酸甘油脂，磷脂等也可增高，由于脂类增高血清可呈乳白色，
小儿原发性肾病综合征应该如何治疗？
采用以肾上腺皮质激素为主的中西医综合治疗，治疗包括控制水肿，维持水电解质平衡，供给适量的营养，预防和控制伴随感染，正确使用肾上腺皮质激素，反复发作或对激素耐药者配合应用免疫抑制药，中药目前以健脾补肾，配合控制西药副作用为主要治则，
1，一般治疗
(1)休息和生活制度：除高度水肿，并发感染者外，一般不需绝对卧床，病情缓解后活动量逐渐增加，缓解3～6月后可逐渐参加学习，但宜避免过劳，
(2)饮食：低盐食，水肿严重和血压高得忌盐，高度水肿和/或少尿患儿应适当限制水量，但大量利尿或腹泻，呕吐失盐时，须适当补充盐和水分，
2，对症治疗一般应用激素后7～14天内多数患儿开始利尿消肿，故可不用利尿剂；但高度水肿，合并皮肤感染，高血压，激素不敏感者常需用利尿剂，
3，肾上腺皮质激素（下称激素）治疗庆用激素尽管有某些副作用，且尚未解决复发问题，但临床实践证明激素仍是目前能诱导蛋白悄消失的有效药物，并作为肾病治疗的首选药，其作用机制尚未阐明，可能与：①免疫抑制作用；②改善肾小球滤过膜的通盘性，减少尿蛋白滤出；③利尿作用（通过对肾小球滤过率及肾小管的影响）有关，
用药原则为；①药物的选择以生物半衰期12～36小时的中效制剂为宜，如沷尼松，除能较快诱导缓解外，也适用于竡时的隔日疗法，②开始治疗时应足量，分次服用，心快诱导尿蛋白阴转；③尿蛋白阴转后的维持治疗阶段以隔日晨顿服为宜，因肾上腺分泌皮质醇呈晨高夜低的昼夜波动规律，隔日晨顿服法视丘-垂体-肾上腺轴（HIP）的抑制作用是最小；④维持治疗不宜过短，应待病情稳定再停药，以减少复发，且尿蛋白出现反复时也易使之缓解，
(1)初治方案：有两类：①中长程疗法：国内较多采用，沷尼松每日2mg/dk（总量不超过60mg），分3次口服，若4周内尿蛋白转阴，则转阴后至少巩固2周开始减量，改为隔阴，则转阴后至少巩固2周开始减量，改为隔阴日2mg/kg晨顿服，继用4周，以后每2～4周减2.5～5mg，直至停药，疗程6个月（中程疗法），若治疗4周内尿蛋白未阴转，可继服至转阴后2周，一般用药8周，最长不超过12周，然后改隔日2mg/kg，继用4周，减量方法同上，疗程9～12个月（长程疗法），②短程治疗：欧美等国多采用此法，开始时每日60mg/m2（总量不超过60～80mg），分次服用，疗程4周，然后隔日40mg/m2，再服4周停用，近年也有应用12周或再略长的倾向，
(2)复发病例：处长隔日服药的时间，即给予中长程治疗，复发2次以上可考虑加用免疫抑制剂，
(3)对激素依赖病例：须参考用药及反复的病史，摸索能维持缓解的隔日剂量，长期维持，至少半年，以后再试减量，一般认为沷尼松隔日1.4mg/kg，无激素霉副作用，也呆加用免疫抑制剂，
(4)对激素耐药者：处长隔日用药时间和/或加用免疫抑制剂，可使部分病例达到缓解或部分缓解，并可能延缓肾功能减退的过程，此类多属非微小病变型，故最好行肾穿检查，以明确其病理类型，决定治疗方案，出现激素耐药时还应注意有无其他因素影响，例如是否存在并发感染，肾小管间质改变，肾静脉血栓形成；或同时并用了影响激素疗效的药物如苯妥英钠或利福平等，
(5)甲基强的松龙静脉冲击治疗：大剂量静脉给药具有更强有力的免疫抑制和抗炎作用，能较快诱导尿蛋白阴转，本法虽可用于初治者，但我国多用于难治性肾病，即用于激素耐药或需较大剂量维持，且激素副作用明显者，剂量为15～30mg/kg(总量不多于100mg)，以5～10%葡萄糖100～200ml稀释后静滴1～2时，每日或隔日1次，3次为1疗程，必要时1周后重复，冲击后48时，继以激素隔日口服，其副作用为静滴中偶有面红震颤，恶心，味觉改变，还可致一过性高凝状态及高血压，心律紊乱，消化道溃疡出血，
(6)激素治疗的疗效观察：
1）近期疗效：患儿对激素是否敏感与其类型有关，据我国临床分型资料，单纯性病例78.9%呈完全效应；而肾炎型者为34.3%，在病理组织类型方面，据国际小儿肾脏病研究组（ISKDC）报告，471例小儿原发肾病综合征呈现激素效应者368例（78.1%），其中出现激素效应的病例，微小病变者93.1%，局灶节段硬化29.7%，系膜增生者55.6%，膜增殖肾炎者仅6.9%，北京医科大学一院儿科治疗123例，8周时激素效应者96例（78%），与ISKDC的结果一致，
2）远期疗效：对激素治疗敏感却易复发是一常见现象，国外报道仅23%的病例于初治缓解后不再复发，初治时的疗程在一事实上程度上似与复发有关，国外报道经4周，8周，12周疗程治疗后，于12个月内的复发率分别为81%，61%和36%，北京医科大学一院儿科对经中长程治疗的80例呈激素效应者进行2年随访在6个月时未复发者32例（40%），非勤复发者38例（47.5%），勤复发者19例（23.7%），复发病例中80%发生于2年内，有些患儿在缓解多年后仍可复发，初治半年内如多次复发或反复可预测其为勤复发病例，勤复发病例病情长期处于活动状态，甚至少数出现不同程度的肾功能不全；又由于长期连续使用激素，常出现激素副作用，勤复发病例中20%病程可长达10～15年以上，但其活动性呈随病程而逐渐减弱的趋势，一般对激素敏感者，虽经多次复发其敏感性仍不变，少数可由对激素敏感转为对激素耐药，
复发病例可延长间歇治疗的疗程至1～数年，复发1～2次以上者可加用免疫抑剂，
如前述耐药者多为非微小病变，近年用长疗程隔日顿服法治疗膜增殖肾炎，膜性肾病，局灶节段性硬化和耐药的微小病变患儿，给予沷尼松1.5～2.0mg/kg隔日晨顿服，疗程1/2～3年，渐减至0.5～1.0mg/kg隔日晨顿服，持续3～5年，病情也可有不同程度好转，达到缓解或部分缓解且保持肾功能良好，
(7)激素治疗的副作用和并发症：有两类，
1)是由长期超生理剂量报用激素对机体的影响：如脂肪代谢紊乱，表现为肥胖，体脂分布异常，库兴貌；因蛋白质分解代谢加强出现氮负平衡，肌肉萎缩无力，伤口愈合不良；糖代谢紊乱可引起高血糖和糖尿；因水电解质紊乱，发生水钠潴留，高血压；钙磷代谢紊乱发生高尿钙，及骨质稀疏，胃肠道可发生消化性溃疡，甚至穿孔，神经精神方面有欣快感，兴奋，失眠，严重时发生精神病，癫痫发作，由于抑制抗体形成易发生感染或隐性感染灶（如结核病）的活动和播散，长期用药还可发生白内障，股骨头无菌坏死，小儿于生长期中其生长尤其是身高可受影响，
2)另一类是激素引起的急性肾上腺皮质功能不全和戒断综合征：大量外源性皮质激素反馈抑制视丘-垂体-肾上腺系统，使肾上腺皮质分泌减少，功能减退，甚至腺体萎缩，如突然停药或遇感染，手术等应激状态，肾上腺皮质分泌乃相对或绝对不足，即可出现急性肾上腺皮质功能不全症状，表现为恶心，哎呀，腹痛，休克前期乃至休克，
4，免疫抑制剂治疗适应证为：难治性肾病和/或激素副作用严重者，可加用或换用免疫抑制剂，
(1)环磷酰胺：可减少复发延长缓解期；激素部分敏感者加用后可诱导至完全缓解；激素耐药者应用后有时能改善患儿对激素的效应，剂量为2～2.5mg/(kg·d)，疗程8～12周，总剂量200～250mg/kg，1年禁忌反复应用，副作用：近期可有胃肠道反应，肝功能损害，脱发，骨髓抑制，出血性膀胱炎和对细菌病毒的易感性增高，远期对性腺的影响近年受到重视，青春期或青春前期男孩应用此药后可影响睾丸生精功能，引起不育症，性腺损伤和用药剂量相关，故应用时应掌握适应证及剂量，
(2)苯丁酸氮芥：能减少激素敏感者的复发，常用量每日0.2mg/kg，疗程6～8周，总剂量不超过10mg/kg，副作用与环磷酰胺相似，对性腺也有一定的损伤，还有报告发生白血病及实体瘤者，
(3)盐酸氮芥：隔日快速静点或缓慢静脉推注：10～20次为一疗程，小剂量开始，第1次用1～2mg，后可渐增，直至0.1mg/kg，副作用为胃肠道症状，可于用药前先给镇静剂以预防，此外局部可致静脉炎，因此应选用较粗大静脉给药，
(4)环孢毒素A：本药能特异抑制辅助T细胞和细胞毒T细胞的活化和增殖，不影响B细胞和粒细胞，剂量每日6～8mg/kg，常需监测血浓度以调整剂量，疗程8周，其对于肾病综合征的疗效可概括为激素效应者，本剂也多有效，对此类患者当激素毒副作用大时，可换用本药，但停药仍有可能复发，再用仍有效；对激素耐药者，如尽早应用，部分病例可缓解，其毒副作用中以肾毒性作用最明显，急性肾毒性作用表现为肾前性氮质血症，一般为可逆性改变，与剂量相关，慢性肾毒性作用时则有肾组织结构的改变，表现为间质和小管病变，临床上有高血压，高尿酸血症，钠潴留，高血钾，肌酐清除率下降，降肾毒性外还可致多毛，牙龈增生及低血镁等，
(5)雷公藤多甙：为卫茅科植物雷公藤根部提取物，有免疫抑制作用，剂量每日1mg/kg，最大每日30mg分3次服，疗程3个月，副作用为白细胞减少，胃肠道反应，皮肤色素沉着，也可能影响性腺功能（女性表现为月经紊乱，闭经，男性精子活力或数量减低），
5，其他治疗
(1)抗凝剂的应用：肾病综合征时常呈高凝状态，故近年有人主张应加用抗凝或抗血小板聚集剂，如肝素，潘生丁，活血化瘀中药丹参等，
(2)左旋咪唑：是免疫调节剂，一般用于激素的辅助治疗，特别是常伴感染的勤复发或激素依赖病例，剂量为2.5mg/kg，隔日用药，用后可减少并发的呼吸道感染，并使激素依赖者的激素用量减少，
(3)巯甲丙脯酸：为血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂，近年有人认为可改善肾小球血液动力学状态而使尿蛋白排出减少，可用于激素辅助治疗，尤伴高血压者，
6，中医药治疗除通过辩证治疗水肿外，并可治疗激素，免疫抑制剂引起的副作用，水肿，尿少可用车前草，金钱草，萹蓄，玉米须，有血瘀症状者加用丹参，川芎，当归，益母草，泽兰叶，对脾气不足肾虚不固者给予健脾固肾如黄芪，党参，茯苓，白术，山药，补骨脂，仙灵脾，莬丝子，枸杞子，激素诱导过程中如有舌质红，脉脉弦，面红兴奋给予滋阴降炎药，基本方为知母，无参，生地，丹皮，泽泻，生甘草，黄柏，龙胆草，激素减量过程中如现出气虚，肾虚则加益气补肾药，基本方为黄芪，炙甘草，莬丝子，五味子，阳虚加补骨脂，仙灵脾，阴虚加女贞子，旱莲草，另服六味地黄丸，用免疫抑制剂过程中血白细胞计数下降，可给益气补血药，如黄精，当归，鸡血藤，益母草，仙鹤草等，
