血癌

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認識血癌

一、背景：

白血病（Leukemia）俗稱血癌，根據行政院衛生署九十四年的統計，為台灣男性與女性癌症死因皆為第十位。白血病的成因是多重的，包括：基因突變（如唐氏症）、暴露於有放射線污染的環境（如車諾比爾核爆意外）、病毒感染（如日本幾種的HTLV－I病毒）、化學物品的刺激，以及體質的因素（癌基因的表現型）等。白血病又可分為急性及慢性兩種，其成因及臨床表現皆不相同。

二、症狀：

急性白血病的症狀常以貧血、發燒及出血傾向來表現。約有四成的病人會出現身體多處皮膚的紫斑、點狀出血或牙齦出血。經血不止或拔牙後流血不止，經送醫後發現有白血病者亦不在少數。但共通性及最早期的症狀可能是全身倦怠。淋巴球性白血病會出現頸部淋巴腺腫大或脾臟腫大；兒童則易有骨痛，腿骨或胸骨的疼痛。

約有一半的病人是在常規的血液檢查後才發現有不正常且不成熟的白血球，經轉介至專科醫師處才被診斷為白血病。白血球數目過多加上不成熟的血芽細胞，是診斷白血病最早且最有力的證據。

老年人的症狀，一般說來與年輕者並無不同，但少數病例會出現泛血球貧血症，也就是說所有的紅血球、白血球及血小板都顯著地減少。此時很容易併發敗血症（細菌感染）以及嚴重出血。

三、診斷：

最簡單的診斷方法就是周邊血液抹片的顯微鏡檢查。但是因為需與其它疾病做鑑別診斷，所以髖骨或胸骨柄的骨髓穿刺檢查是絕對必要的。骨髓抹片經由多種的特殊染色或單株抗體的處理即可分別許多亞型的白血病，如淋巴球性、單核球性或骨髓性白血病等。又可分別是屬於急性或是慢性白血病。這些資料及最後的診斷將影響醫師決定治療的方向以及藥物的選擇。

另外染色體的測定，分子生物學檢查，如基因重組都可以做為評估預後的參考。小兒白血病以及部份高危險群的成人仍需加做脊髓穿刺以加強中樞神經系統的監視。

四、治療：

白血病的治療，依急性或慢性白血病以及淋巴球或骨髓性（非淋巴球性）白血病，而有不同的治療方式。一般而言，都是以化學治療（抗癌藥）為主。

治療的第一步驟稱之為誘導性化學治療，目的在殺死不正常的血癌細胞以達成完全緩解，故稱之為「緩解性治療」。等病患達成初步的完全緩解後（一般需時三十天），接著進行第二步驟的加強性治療，或稱「實質性強化治療」，其目的在清除殘餘的癌細胞。最後有些病例或許需要做二年的「維持性治療」。

以小孩的急性淋巴球性白血病來講，醫師常選用oncovin,adria-mycin及類固醇，做為第一線的緩解性治療。每週注射一次，約注射四次。隨後做第二次骨髓檢查，檢查骨髓的造血功能是否正常，有無殘存的癌細胞等等。接著依病情需要改用L-asparaginase及Cyclophosphamide做早期的加強治療。同時為了防止少數癌細胞流竄到身上不易偵測的中樞神經系統躲藏，通常醫師會建議做頭顱的鈷六十放射治療或做脊髓腔內注射抗癌藥物，以杜絕爾後復發的機會。為了提高長期的存活率起見，醫師會鼓勵病患在門診做為期兩年的維持性治療。

急性骨髓性的白血病的治療則稍有不同，因細胞特性的差異，所使用的化學治療也有相當的差別性。一般標準方式是使用Ara-c注射七天，加上Idarubicin或Daunomycin三天。達到完全緩解後可選擇高劑量的強化治療二次，或是直接接受異體骨髓移植。

以骨髓移植而言，年齡低於四十歲的成功率較高。年齡太老則不建議做骨髓移植。骨髓移植以兄弟姊妹且人類組織抗原（HＬA）配對相同（合）者最好。若無親屬配合者，可以考慮登記慈濟功德會所贊助的骨髓捐贈庫以尋找相配對的HＬA。但非親屬捐贈的骨髓移植成功率，略遜於親屬的移植。另類治療則包括維甲酸，三氧化二砷的誘導治療，以及低劑量的化學治療。干擾素及單株抗體的治療也將是未來的重點。

五、預後：

小兒白血病（以急性淋巴球性白血病為例）的成功率很高，十年存活率可在七成以上，可以說許多病例已被治癒。所以小兒白血病，以化學治療為主，倘有復發者再進行骨髓移植。

成人的急性白血病的預後則稍差些。誘導性治療的完全緩解成功率約六至七成，而化學治療的三年以上存活率約三成，自體骨髓移植的五年存活率為三成半至四成。最好的成績是異體（親屬）的骨髓移植，五年以上的存活率為五成多。 多數病例的死因是血癌復發或死於排斥現象，或移植物對宿主的反應。然而更多的病患死於治療中的合併症，如敗血病及致命性的顱內出血或腸胃道出血。急性白血病若不治療則僅能活存數月之久。慢性白血病以淋巴球性最好，可存活七、八年。 慢性骨髓性白血病則約三至五年，若不施行骨髓移植，將轉為急性危象，則無法長期存活。干擾素的治療對慢性白血病的療效已被證實，是很好的輔助性治療。

六、高危險因子及預防：

高危險因子包括家族中有數位成員罹患白血病、唐氏症候群、神經纖維瘤症、ataxiatelangiectasia、HTLV-I病毒感染，曾接受過甲基類化學藥物治療者（如何杰金氏淋巴瘤的化學治療），以及被證實有不正常的染色體或抑癌基因缺損者，皆比常人高出許多倍的血癌致病機率。

輻射線污染的受害者更需定期做血液的常規檢查。骨髓造血不良症目前已有增多的趨勢，且平均三年內有二、三成病患將轉變為急性非淋巴性白血病。維甲酸衍生物，維生素B6有促進分化及減少血癌細胞不正常增生，已得到部份學者的認同；惟需更多的資料及研究加以證實。有白血球或其它血球數目增加或減少，且原因不明者，應到血液專科門診做進一步的檢查。

生成與分類

血癌，泛指為血液細胞之惡性腫瘤。根據血液細胞的分類，血癌分為兩大類：骨髓性血液惡性腫瘤及淋巴性血液惡性腫瘤。本期將先行介紹骨髓性血液惡性腫瘤。

一、正常血液之生成及分化

儘管血液細胞的種類及功能包羅萬象，但所有血液細胞均源自一種位於骨髓中的幹細胞。此幹細胞經各種基因調控及激素之刺激，分化成各種功能及型態各異的血液細胞。其中分化過程包含兩大類：骨髓性血球（myeloid）及淋巴性血球（lymphoid），前者最終分化成中性球、單核球、嗜紅性球、紅血球及血小板，而後者則分化成各種成熟之淋巴球。正常人的骨髓包含了所有成熟階段的血球，但周邊血液則僅有數種成熟的細胞，如果血液惡性疾病源自於myeloid系列，則稱之為骨髓性血液惡性腫瘤；但如果源自於lymphoid系列，則為淋巴性血液惡性腫瘤。如果發生癌變的時期非常早，則癌細胞可能兼有myeloid及lymphoid兩種特性，此時我們稱之為「來源歧異不明」的白血病（acute leukemia of ambiguous lineage）。

二、骨髓性血液惡性腫瘤之分類

依據臨床症狀，疾病進行速度及病因，我把此大類血液惡性腫瘤分為三大項：急性骨髓性白血病（acute myeloid leukemia），骨髓化生不良症候群（Myelodysplastic syndrome又稱為前白血病 pre-leukemia，或是亞急性白血病sub-acute leukemia）及慢性骨髓性增生疾病（chronic Myeloproliferative disease）。

慢性骨髓性增生疾病

慢性骨髓性增生疾病（chronic Myeloproliferative diseases）：在WHO分類中，此大類之疾病分為慢性骨髓性白血病（Chronic Myeloid Leukemia，CML）及其他非CML之慢性骨髓增生疾病。

慢性骨髓性白血病(CML)：定義上，此病均含有BCR及ABL之基因融合，而且此融合基因之存在與致病有絕對關連。此病之發生率不高，在台灣每年不到200例新病例，全世界每年每10萬人約有1-1.5例新病例。臨床上，病人多沒有明顯自覺症狀，有20-40%之病人甚至是抽血時才發現此病，大多病人以體重減輕、疲倦等非特異性症狀來表現。典型之血液相是白血球及血小板過多，有些微貧血，白血球之分類涵蓋各個時期，例如有個病人之白血球總數為 215,720/微升, 血小板總數為 719,000/微升, 血紅素12.0 g/dL, 芽細胞1%, 前骨髓白血球(Promyelocyte) 12.75%, 骨髓白血球 (Myelocyte) 22.75%, 晚幼粒細胞 (Metamyelocyte) 8%, 帶狀中性球 (Band) 12.5%， 分葉中性球(Segment) 34.25%， 嗜紅性白血球 (Eosinophil) 3.75%， 嗜鹼性白血球 (Basophil) 3.5%， 單核球(Monocyte) 0.75%， 淋巴球 (Lymphocyte) 0.75%， 有核紅血球 (Normoblast) 1/400 白血球合併脾臟腫大。這種情況下診斷為慢性骨髓性白血病大概錯不了，但是仍需染色體之分析確認有9及22對之轉位或是BCR及ABL之融合才能下最後診斷。

臨床上依嚴重程度分為三期：慢性期、加速期及芽細胞期。病人若無治療，必定ㄧ直往嚴重期別進展。以前病人使用干擾素及低劑量化療以延長病程，痊癒比率極微。病人一般痊癒之途徑是異體幹細胞移植。但在2002年底，美國食品藥物管理局核准Imatinib (Gleevec)上市後，徹底改變了此病之治療方式、預後與病人之命運。那是一種小分子，可以穿透至細胞內，於細胞中去抑制BCR-ABL融合基因之功能，使得癌細胞無法生存、達到抑制病情的效果。根據2006年之文獻報告，在服用此葯追蹤5年之結果顯示，服用此葯ㄧ年後，超過90%之病人可以達血液相之完全正常化，約70%的病人可達到異常染色體之完全消失，而且副作用極微。更有甚者，運用精密之分子生物學技術，可以精確地追蹤疾病細胞之疾病細胞之殘餘量，有這樣精準之追蹤及有效之治療，目前Imatinib已成為CML治療上之第一線選擇。以前之造血幹細胞移植目前傾向於保留於疾病無法以藥物控制之病人。Imatinib之神效也驗証了標靶治療之神奇，藉由針對抑制疾病細胞特有之基因缺陷，來達到高效果且低副作用之目的，是目前醫學上追求之主流。病人ㄧ開始之血液相呈現高白血球數，且分類中不成熟到成熟的各類細胞均有，特別是有較高比例之嗜鹼性白血球（Basophils），病人常有脾臟腫大。

非CML之慢性骨髓性增生疾病：此類共有6項，但鑑於發生率及臨床之應用性，我將只介紹三項：多血症（Polycythemia vera）、原發性血小板過多症（Essential thrombocythemia）及原發性骨髓纖維化（Idiopathic myelofibrosis）。總之在臨床上，顧名思義，是某些系列之血球過度且不受生理調控地增長而過多，就會形成這類的疾病。當紅血球及血小板太多時，產生的直接後果是血流變得不順暢，因而人容易倦怠，且有重要器官血流不足的問題，最嚴重的是中風或腹腔血管梗塞或心肌梗塞。身體表現上，可能有脾及肝臟腫大。以前，此類疾病之診斷常靠排除其他特異疾病來達成，但在2005年後科學家們發現，JAK2基因突變發生於超過95%之多血症，及約50%之原發性血小板過多症及原發性骨髓纖維化，此項發現為這類疾病之分類及病理機轉之探討帶來一大契機，顯然地，這類疾病必有某些共通的致病原因，且與JAK2基因突變息息相關。治療上，多血症的病人，可以以放血方式來維持一個合理之紅血球數目，放血可以消耗掉體內之鐵質，使得「巧婦難為無米之炊」，而使紅血球暫時高不起來。對原發性血小板過多的病人，可以口服藥物來降低血小板數目，目前有hydroxyurea及anagrelide兩種，前者是一種化療藥物，有人會擔心其在年輕病人之長期之致癌副作用，而後者是目前比較沒有這方面的疑慮。至於骨髓纖維化的病人，能作的比較少，處理上比較麻煩，大抵上，對老人家施與支持性療法例如輸血，感染控制等，對年輕人予以高劑量化療並施予造血幹細胞移植。