首頁白血病
|
<DynamicPageList> category=cancer ordermethod=category,lastedit order=descending count=26 columns=1 titlemaxlength = 12 </DynamicPageList> |
白血病疾病概述
白血病是造血系统的一种恶性肿瘤，是白细胞及其幼稚细胞（即白血病细胞）在骨髓或其他造血组织中进行性、失控制的异常增生，浸润各种组织，并进入外周血液中。这种细胞大多是未成熟和形态异常的白细胞。部分病例也有幼稚和形态异常的红细胞，或原核细胞的异常增生。根据白细胞细胞不成熟的程度和白血病的自然过程，白血病主要可分成急性白血病和慢性白血病两大类。白血病也常根据白血病细胞的类型而分类。急性白血病中最常见的有淋巴细胞型、粒细胞型、粒-单核细胞型及单核细胞型，其次为早幼粒细胞型、红白血病，少见的有巨核细胞型、浆细胞型、嗜堿细胞型等。慢性白血病中常见的是慢性粒细胞白血病和慢性淋巴细胞白血病，较少见的还有慢性单核细胞白血病、多毛细胞白血病和幼淋巴细胞白血病。
FAB分类法是1976年法、英、美三国血液学家提出的急性白血病的分型方案。此方案将急性白血病分成淋巴细胞型和髓型两类，各自下面又细分出几个亚型，目的在于明确各型急性白血病的细胞形态特征。
白血病是一种常见的恶性肿瘤，占癌症总发病数的5%左右，发病以儿童和青年居多。在我国各年龄组恶性肿瘤的死亡率中白血病占第6位（男性）和第8位（女性），在儿童及35岁以下的人群中则占第1位。白血病的分布是世界性的。
中医无白血病这一病名。但关于此病主要临床特点如发热、贫血、出血、肝脾及淋巴结肿大等症候的记述，散见于历代文献中，属于"虚劳"、"急劳"、"热劳"等范畴，由于有出血亦属于"血证"，而"发热"又类似"温病"，肝脾肿大明显者可称为"症积"，淋巴结肿大明显者可称"痰核"或"瘰鬁"。
白血病病理与分型
一、病因病机
（一）病因
人类白血病的确切病因至今未明。许多因素被认为与白血病发病相关。病毒可能是主要的因素，此外尚有遗传因素、放射、化学毒物或药物等因素。某些染色体的异常与白血病的发生有直接关系，染色体的断裂和易位可使瘤基因的位置发生移动和被启动，染色体基因结构的改变可直接引起细胞发生突变。免疫功能的降低有利于白血病的发病。
中医学认为白血病的发病与下述因素有关：
1.精气内虚 先有精气内虚，多表现为少气乏力，心悸怔忡、消瘦贫血、面色少华等现象。继之有邪气乘虚内陷，窜入营阴，使阴精受损，随著机体内气血、脏腑功能的盛衰不同而出现发热，热在骨髓则破坏造血功能引起出血，如此相互影响使气血更加亏损，此系因虚致病。即使病程中的某一阶段出现某些实证现象较为明显，亦属于"本虚标实"之证。这里虽然可以牵涉诸多脏腑，但主要是由于肾虚引起。因为肾是先天之本，是人体生命之根，肾主精气，肾主骨，肾虚则精髓枯竭，出现精气衰败、阴阳离决等一系列重证及危象。因此在白血病病程中宜密切关系肾精的复元和巩固，扭转这种虚象是决定白血病患者生死存亡的关键问题。
2.温毒之邪外袭 有些患者病前体质多健壮，肌肤丰满，受温毒之邪外袭后，起病急躁，出现壮热，脉多洪大弦数，热毒入髓伤血引起，血瘀而骨部疼痛的压痛。腹中症积，肝脾肿大而坚硬，舌质红绛甚至紫黯，由于血瘀而使血不循经，瘀久化热而迫血妄行引起皮肤瘀斑、鼻衄等全身出血现象；瘀血不去则新血不生而有血虚，表现为心悸、气短、乏力、贫血等证，此系病实致虚而发病。
总之，精气内虚是内因，温毒病邪是外因，白血病的发病往往是内外因素相互影响的复杂过程。
（二）病机
各地根据白血病的临床症状和舌、脉等表现，对其病因病机提出了各自不同的看法。归纳如下3个方面。
1.因虚致病，遂成虚劳 有学者认为病本多属虚证，邪气乘虚而致病。主要根据是《内经》"正气存内，邪不可干"和"邪之所凑，其气必虚"之说。故提出本病的病机是内伤七情、饥饱劳役、房事过度、损伤精髓、肝脾及三焦，使阴阳失调，正气衰虚，重感淫或温毒所致。
2.因实致病，久病致虚 有学者认为本病属实证，即使病情表现有虚象，如贫血、心悸、气短、疲乏等，也是因病实致虚造成。其根据是：本病发病年龄多为青壮年男女；临床症状多有壮热、口臭等，故认为本病与热证、实证、阳证的发病规律相似。因此，提出"邪气盛则实"为其本质，"精气夺而虚"为其发展的结果。此外，动物接种可成批发生白血病，说明无虚也可致病。故认为本病的病因或因热毒，或因瘟毒，或因温病致邪，或因湿热、痰热窜入营阴，煎熬脏腑津液气血所致。
3.虚实交错，虚证多见 有学者认为本病的发病是内外因相互斗争的复杂过程，其表现有虚有实，即正虚邪实，以虚证较为多见。从病机分析则认为邪毒伤血，引起血瘀，故临床表现为骨痛、胸骨痛等证。瘀血能阻塞血脉及影响新血的生成，引起出血或血虚。"血为气之母"，血虚气亦虚，气血既虚，正气虚弱，外邪则乘虚而入，遂使病情更严重直至死亡。
二、分型
（一）急性白血病的分型
从治疗的方法和预后的估计出发，急性白血病可分为急性淋巴细胞白血病和急性髓细胞白血病两大类。从形态和免疫学的角度，这两大类还可分成许多亚型。急性白血病的分型方法很多，为了统一急性白血病的分型和诊断标准，1976年起法、美、英三国合作组（简称FAB）将最常见的各项急性白血病订出诊断标准。这种分型法已被各国广泛采用并经多次修正，最后一次（1985）修订的分型及标准如下。
1. 急性非淋巴细胞白血病
（此型现称"急性髓系细胞白血病"，又可简称"急性粒细胞白细胞）
M1（急性粒细胞白血病未分化型）：未分化原粒细胞占骨髓幼红细胞的90%以上，至少3%细胞为过氧化物酶染色（+）。
M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：未分化原粒细胞占骨髓幼红细胞的30%～89%，单核细胞＜20%，其他粒细胞＞10%。
M3（急性早幼粒细胞白血病）：含大量的异样早幼粒细胞，其核常为肾形或双叶、胞浆内颗粒粗大，典型的细胞含束状的Auer小体，散乱分布于胞浆中。
M4（急性粒一单核细胞白血病）：原始细胞占骨髓非幼红细胞的30%以上，其中各阶段的未成熟粒细胞＞30%，但＜80%，各阶段的单核系细胞＞20%。
M4Eo（伴嗜酸性粒细胞增多的粒一单核细胞白血病）：除有M4各特点外，嗜酸性粒细胞占非幼红细胞的5%以上。
M5（急性单核细胞白血病）：原单、幼单及单核细胞占骨髓非幼红细胞80%以上，其中如果原单≥80%为M5a，原单＜80%为M5b。
M6（急性红白细胞）：幼红细胞占所有骨髓细胞的50%以上，原始白细胞占非幼红细胞的30%。
M7（急性巨核细胞性白血病）：骨髓原巨核细胞≥30%。
2.急性淋巴细胞白血病
共分3型。L3型细胞内含有明显空泡，胞浆染色嗜堿深染，容易辨别。L1及L2型用下列计分法区别，如表11-3。
表11-3 急淋L1L2型分型标准
原始细胞 记分
核浆比例高的细胞≥75% +
核浆比例低的细胞≥25% －
核仁0～1（小）的细胞≥75% +
核仁1个或更多（明显）的细胞≥25% －
核膜不规则的细胞≥25% －
大细胞≥50% －
注：L1：记分0～2 L2：记分1～4
按照免疫学特点，急性淋巴细胞白血病可分成T细胞和B细胞两大类，再分成多种亚型，免疫分型与上述形态分型不相关，只有L3型必型为B细胞急性淋巴细胞白血病。
（二）慢性白血病的分型
1. 慢性髓系白血病
（1）慢性髓细胞白血病（CML）：
ph阳性CML：t（9；22）染色体异常，又称ph染色体，染色体及G6PD同工酶的分析证实，CML的病变细胞累及髓系细胞（粒、红、巨核细胞系）及B细胞。
ph阳性CML：多见于以下两种情况：一种见于60岁以上的男性，无t(9；22)染色体异常，脾不大或轻度肿大，白细胞计数＜5×109/L。另一种称幼儿型CML（juv-CML），见于3岁以下的婴儿，其临床表现与成人CML相似，但多为ph阴性，胎儿血红蛋白（HbF）常升高，HbA2降低。
（2）慢性嗜中性粒细胞白血病（CNL）：多见于60岁以上病人，白细胞总数持续升高，多＞30×109/L，以成熟中性粒细胞为主，中性粒细胞碱性磷酸酶积分多在300分以上，无ph染色体，骨髓涂片示粒细胞极度增生，嗜酸及嗜碱性粒细胞不多，红系明显受抑，巨核多正常。
（3）慢性嗜酸性粒细胞白血病（CEL）：多见于男性，特征为嗜酸性粒细胞明显增多，尚存在不成熟的嗜酸性粒细胞及原始细胞，贫血、血小板增多可减少，ph多阴性，部分ph阳性。病例可有肝脾淋巴结肿大，易发生心脏纤维化，心肌嗜酸性粒细胞浸润、难治性心衰、中枢神经系统易受累。
2. 慢性淋巴细胞白血病
根据免疫学标志分为慢性B淋巴细胞系及慢性T淋巴细胞系白血病。
（1）慢性B细胞系白血病分为：①慢性B淋巴细胞白血病（B-CLL）；②混合型CLL；③B幼淋巴细胞白血病；④毛细胞白血病；⑤伴回圈绒毛淋巴细胞的脾脏淋巴瘤；⑥非霍奇金淋巴瘤的白血病期；⑦伴周围血病变的淋巴性浆细胞淋巴瘤；⑧浆细胞白血病。
（2）慢性T细胞白血病分为：①慢性T淋巴细胞白血病（T-CLL）；②T幼淋巴细胞白血病；③成人T淋巴细胞白血病/淋巴瘤；④Sezarg综合征。
白血病症状
白血病依其分类的不同具有不同的临床表现，分别论述如下：
一、急性白血病临床表现
（一）症状
1.发病 起病多急骤，病程短暂，以儿童和青年为多，50岁以后起病者常类似慢性白血病。
2.发热 发热为急性白血病的首发症，可呈弛张热、稽留热、间歇热或不规则热，体温37.5～40℃或更高。病人时有冷感，但不寒战。发热原因主要由于感染，常见的感染为呼吸道炎症，尤其以肺炎、咽峡炎、扁桃体炎多见。也有发热找不到明显病灶的，多数感染是人体或环境（特别是医院内）固有的微生物所引起。
3.出汗 由于代谢亢进，病人出汗较显著，多为盗汗，完全缓解时消失。但由于体质虚弱，仍可有自汗。
4.出血 出血部位可遍及全身，尤其以鼻腔、口腔、牙龈、皮下、眼底常见，严重者可有颅内、内耳及内脏出血。多产生相应或内脏出血症候群，视力障碍，耳蜗及前庭功能障碍，呼吸、消化及泌尿系统出血症候群出血程度可为淤点、淤斑、大片青紫及大量出血，主要原因为血小板减少，纤维蛋白溶解，弥散性血管内凝血及血浆蛋白结合多糖体增多，抑制凝血功能所致。
5.贫血 早期即可出现，随着病情发展而迅速加重，常与出血程度不成比例。患者常表现为面色苍白、乏力、心悸、气促、浮肿等。白血病细胞的干扰，红细胞生成减少，是贫血的主要原因。
（二）体征
1.肝脾肿大 是较常见的体征，约见于半数病例，肝肿大者略多于脾肿大者。肝脾肿大在3种主要白血病中的发生率，文献报道不一。据武汉医学院一附院235例资料，肝肿大在急单最多，为100%，急淋为75.1%，急粒为65.9%。肿大的肝脾均质柔软，或轻度坚实，表面光滑，多无触痛。肝脏常有白血病细胞浸润，但临床上常无明显肝功能损害。
2.淋巴结肿大 全身广泛的淋巴结肿大，多为轻度（直径＜3cm，质地较软，不融合，有别于恶性淋巴瘤。多见于颌下、颈部、腋下、腹股沟等处。以急淋最多见，可达90%以上，但尚不如"慢淋"显著。除体表外，还可有深部淋巴结肿大，如纵隔、腹膜后、肝门、脊椎旁，并可压迫邻近器官组织，而引起相应的症状。
3.神经系统 中枢神经系统出血多见于白血病原始细胞急剧增多，并发DIC或血小板明显减少。出血可发生于脑、脑膜、蛛网膜下腔、脊髓，以脑出血最常见。常有头痛，眼底出血，癫痫样痉挛发作，进行性意识障碍，血性脑脊液约占60%，预后严重。上述各处也可以发生白血病细胞浸润，颇似脑瘤、脑膜炎等出现颅内压增高、脑膜刺激征，颅神经或肢体瘫痪等症状。
4.皮肤与粘膜 特异性皮肤损害为白血病浸润所致，可有斑丘疹、结节、肿块、红皮病、剥脱性皮炎，偶可致毛发脱落。非特异性皮肤表现除常有瘀点和瘀斑外，尚有荨麻疹、带状疱疹、瘙痒、多形性红斑等。?quot;急单"最为显著。
5.骨髓与关节 白血病细胞大量增殖，使骨内张力增高，也可浸润破坏骨皮质和骨髓，引起疼痛。胸骨有压痛常对诊断急性白血病有意义。骨痛一般多为隐痛、胀痛。但急淋易发生肢体骨痛。白血病骨关节痛多见于儿童，可波及肘、腕、膝、髋多关节，呈现游走性，由于其皮肤表面无红肿，可与风湿病相区别。
6．其他 白血病细胞亦可浸润呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统及眼眶、泪腺及眼底等部位，可出现肺部弥散性或结节性改变，胸腔积液、消化紊乱、蛋白尿、血尿、闭经或月经量过多、眼球突出、视力减退、绿色瘤等症状。
一、 慢性白血病临床表现
慢性白血病起病缓，病程较长，个别患者多于体检或其他病检查时被发现。我国以慢性髓系白血病常见，慢性淋巴细胞白血病很少见。现分别介绍其床表现。
（一）慢性髓系白血病
男性发病率比女性高，患者多在30~40岁之间，20岁以下者少见。
慢性髓系白血病起病缓慢，早期可无任何症状，最早出现的自觉症状往往是乏力、低热、多汗、盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现，此时脾可轻度肿大，脾肿大可引起左季肋后或上腹部不适、食后饱胀感。晚期当血小板减少时，皮肤、齿龈易出血，女性可有月经过多。
查体时可见皮肤及粘膜苍白，最突出的体征是脾肿大。一般病人初诊时脾大常常已达脐平面上下，坚实，无压痛，但如有新近发生的脾梗塞则压痛明显，并可听到磨擦音。肝常中度肿大，浅表淋巴结多不肿大，胸骨下部有轻度至中度压痛，晚期可出现皮肤粘膜瘀点，眼底可出现静脉充血和白心的淤点。眼眶、头顶以及乳房和其他软组织可出现无痛性肿块（绿色瘤）。
（二）慢性淋巴细胞白血病
起病年龄为60岁，20岁以下罕见，男性发病率比女性高。
最初出现的症状往往是乏力、疲倦、体力活动时气短；浅表淋巴结，特别是颈部淋巴结常肿大，晚期成串成堆，直径可达2~3cm，无压痛，坚实，可移动；肠系膜或腹膜后淋巴结肿大可引起相应的腹部或泌尿系症状；脾轻至中度肿大，肝亦可肿大。稍晚期则出现食欲减退、消瘦、微热、盗汗、贫血等症状；约10%以上病人可发生自体免疫性溶血性贫血，此时贫血较严重，可出现黄疸，晚期可有皮肤紫癜和出血倾向，易感染，尤其呼吸道感染。
白血病治疗之基本治疗方案
在治疗白血病中要贯彻3个相结合，即：①祛邪与扶正相结合：白血病常表现有邪实正虚之象，邪主要指毒和瘀，所以祛邪不外解毒、化瘀；虚象主要为气虚、血虚、阴虚、阳虚，应根据不同的临床表现，给予相应的补益。祛邪与扶正，两者应结合进行，但在病程的各阶段，应有所偏重，如早期病人，虚象不著，可以祛邪为主，佐以扶正，晚期病人，虚象较重，须扶正为主，佐以祛邪。②辨证与辨病相结合。③中西医有机结合。
白血病中医治疗
（一）辨证分型治疗
辨证论治白血病，主要有4个途径：①解毒抗癌：根据本病的病因为邪毒，性质属恶性肿瘤的认识，可有选择性地使用解毒抗癌的中草药。②活血化瘀：瘀血是本病的主要病理变化，也有瘀血的临床表现，故应进行活血化瘀治疗。与解毒抗癌结合，主要用于诱导缓解。③益气补血：气血两虚是本病的常见症状，故须益气补血。④滋阴助阳：阴虚或阳虚，亦为本病的常见症状，故宜滋阴助阳。以上四法，根据病程的阶段和症状表现的不同，按病辨证用药，既可联合使用，也可单独使用。攻邪常以解毒抗癌、活血化瘀为主，扶正常以益气补血、滋阴助阳为主，此四者是治疗本病的主要法则，其他多是因兼症而用药。
白血病在治疗上要注意邪与正的消长，辨病与辨证的结合。早期病人虚象不显，应以祛邪为主，佐以扶正；缓解期病人虚象明显，应以扶正为主，祛邪为辅；恶化期病人邪实正虚，宜祛邪扶正并重。
祛邪用活血化瘀法和清热解毒法。活血化瘀法用于有瘀血表现者，可与清热解毒（抗癌）药物结合使用，常用中药有红花、桃仁、当归、丹参、赤芍、川芎、鸡血藤、没药、乳香、卫矛、三棱、莪术等。清热解毒常用于诱导缓解期，常用中药有山慈菇、半边莲、山豆根、黄药子、半枝莲、白花蛇舌草、三尖杉、莪术、青黛、墓头回、龙葵、野百合堿、喜树堿、重楼、蜈蚣、黄芩、黄连、砒石、金银花、连翘、地丁、紫草、丹皮、忍冬藤等。扶正是指补气养血，调理阴阳等，常用于巩固或维持缓解阶段，补气药可用人参、党参、白术、黄精、甘草、黄芪等；补血药可用当归、丹参、阿胶、地黄、紫河车等；补阳主要是补脾肾之阳，常用中药有补骨脂、巴戟天、菟丝子、淫羊藿、仙茅、附子、肉桂、干姜等；补阴主要是补肝肾之阴，常用中药有玄参、地黄、枸杞子、山萸肉、首乌、天冬、麦冬、女贞子、鳖甲、龟甲、旱莲草、桑椹子等。
至于辨病与辨证结合，辨病是反映有针对性地选用一些目前比较肯定的有抗癌作用的中草药，证是指根据病情之临床表现，按理法方药进行辨证施治。临床上比较常见的证型如下。
1.肝火痰热型
证候：肝脾和淋巴结肿大，发热不为汗解，出血不重，头痛头昏，胸骨叩痛，骨节疼痛，口苦咽痛，小便溲赤，大便秘结，起病急骤，舌红，苔黄厚或黄腻，脉弦滑数。 治法：清肝泄火，化痰散结。 方药：当归龙荟丸加减。药用当归、芦荟各6g，夏枯草、昆布、海藻各20g，制半夏、川贝母、黄连、黄芩、龙胆草、青黛、紫草各10g，半枝莲、白花蛇舌草各30g，三七粉8g（冲服）。
2.毒热炽盛型
证候：起病急骤，壮热口渴，渴喜冷饮，发热不为汗解，鼻口衄血，尿血，便血，皮下瘀血，胸骨叩痛，咽喉肿痛，口舌糜烂，小便溲赤，大便干结，舌张苔黄，脉洪大、弦滑而数。 治法：清热解毒，清营凉血。 方药：犀角地黄汤、清营汤、清瘟败毒饮化裁。药用水牛用30～50g，生地、玄参、麦冬各10g，生石膏40g，丹皮、桅子、黄连各9g，金银花、连翘、白花蛇舌草、青黛、半枝莲各30g，丹参15g。
3.瘀血停滞型
证候：周身骨痛，肝脾肿大，胸腹胀痛，皮下瘀斑，鼻口衄血，尿血便血，舌质紫黯，边尖可有瘀斑，舌苔黄腻或白腻，脉弦数。 治法：活血通络，化瘀消斑。 方药：桃红四物汤加味。药用：桃仁、红花各9g，没药、乳香、三棱、莪术、血蝎各6g，当归、赤芍、生地、川芎、丹参、香附、鸡血藤各10g。
4.瘀血结聚型
证候：肝脾肿大尤以脾大为著，伴有胸胁痞闷或痛不可耐，面色晦黯无泽，肌肤瘀斑，时有黑便，舌体色紫或有瘀斑，脉涩或弦数。 治法：活血破瘀，消积散结。 方药：膈下逐瘀汤加减。药用：红花、当归、桃仁、五灵脂、千金子、川芎、三棱、元胡、莪术、赤芍各10g，牡蛎30g，鳖甲、鸡血藤、青黛、丹参各12g。
另外，气血双虚者加党参、黄芪、白术、熟地；饮食不佳者，加草果、砂仁、鸡内金。
5.阴虚血热型
证候：低热不退或午后潮热，五心烦热，颊部潮红，遗精盗汗，耳鸣眩晕，心悸气短，消瘦乏力，腰膝酸软，鼻齿衄血，肌肤发斑，舌红少苔或无苔，脉细数或虚大。 治法：养阴清热，凉血止血。 方药：玉女煎、青蒿鳖甲汤化裁。药用：生石膏15g，知母、生地、银紫胡、丹皮、胡黄连、白芍、地骨皮、太子参、石斛、玄参各10g，青蒿、鳖甲各12g。
另外，合并感染者加金银花、大青叶、板蓝根、连翘；盗汗不止者加浮小麦、煆龙牡；出血者加侧柏炭、龟甲胶、阿胶、三七、白及；脾大者加三棱、桃仁、莪术、红花、牡蛎、龟甲；便秘者加瓜蒌仁或番泻叶代茶饮；淋巴结肿大者加夏枯草、昆布、海藻、半夏、海蛤壳。
6.气血双虚
证候：面色萎黄，气弱懒言，心悸气短，动则成甚，四末不温，常自出汗，唇舌色淡，舌体胖大、周边有齿痕，舌苔薄白，脉沉弱或细数。 治法：补气养血，益气健脾。 方药：八珍汤加味。药用：人参、当归、熟地、白术、白芍、茯苓、黄芪、菟丝子各10g，补骨脂、仙灵脾、首乌、黄精各12g。
另外，自汗不止者加浮小麦、五味子、煆龙牡；腹泻不止者加诃子、山药、赤石脂。
7.脾肾阳虚
证候：面色苍白，畏寒肢冷，气弱懒言，少食纳呆，脘腹胀满，大便溏薄，舌淡苔白，脉沉弱无力。 治法：温阳补肾，健脾益气 方药：四君子汤、右归饮化裁。药用：人参、茯苓、白术、黄芪、山萸肉、熟地各10g，山药、枸杞子各15g，仙茅、丹参、首乌、巴戟天各12g。
8.肝肾阴虚
证候：腰膝酸软，耳鸣目眩，五心烦热，胁下隐痛，潮热盗汗，出血不甚，舌淡红无津少苔，脉细数。 治法：滋阴补肝。 方药：六味地黄丸、一贯煎化裁。药用：生地、熟地、丹皮、沙参、麦冬、山萸肉、当归、丹参、白芍、首乌、玄参、五味子各10g，旱莲草、女贞子各15g。
总之，急性白血病多见毒热炽盛、瘀血停滞、肝火痰热等证型；慢性白血病多见阴虚血热、气血双虚、瘀血结聚等证型；慢性白血病发病时也可表现为毒热炽盛或肝火痰热；而急性和慢性白血病中者均可见到肝肾阴虚、脾肾阳虚、气血双虚等。
白血病常发生感染、出血、发热、贫血、口腔溃疡、脑膜白血病以及化疗引起的骨髓抑制或消化反应等，正确处理这些并发症对于治疗本病也很重要。
（二）对白血病发热的治疗
发热以急性白血病患者为多见，其原因主要有外感（感染）、邪毒内发及阴虚3种。治法分述如下。
1.感染发热
起病时多恶寒，或有寒战，身热，热度较高，有感染部位的局部症状，可找到感染灶。治疗原则为：在表者宜解；在气化者宜清；在营分、血分者宜清、宜凉。由于本病正气多虚，故宜扶正。在辨证论治的基础上常可选加清热解毒药，如金银花、连翘、黄柏、黄连、黄芩、板蓝根、蒲公英、紫花地丁、桅子、蚤休等。
不同感染部位的发热，用药亦不相同，如：
感冒发热，偏热者用银翘、桑菊饮加减，偏寒者用荆防解表汤加减。 咽部感染发热，可用普济消毒饮；用板蓝根及蒲公英各30g，煎汤含濑；局部吹冰硼散或服六神丸；另外可用中药黄芩、玄参、金果榄、牛蒡子、山豆根、蚤休、马勃、生甘草、桔梗。 肠道感染发热，可用葛根黄芩黄连汤、白头翁汤、香连丸加减，常用中药为黄芩、黄连、白头翁、广木香、马齿苋、槟榔等。 泌尿系感染发热，可用八正散、萆解分清饮加减，常用中药为知母、桅子、黄柏、瞿麦、扁豆、车前子、滑石等。 肺部感染发热，可用麻杏石甘汤、千金苇茎汤加减，常用中药为鱼腥草、黄芩、苇茎、石膏、止咳化痰药。 软组织感染发热，可用黄连解毒汤、五味消毒饮加减；局部外敷如意金黄膏，或化毒散加鲜芦荟汁。 肛门处感染，用九华膏外涂，常用中药为紫黄地丁、金银花、蒲公英、连翘、黄芩、黄连、黄柏、败酱草、桅子、丹皮、赤芍等。 感染导致败毒症，可用清瘟败毒饮、黄连解毒汤等，并须注意益气扶正。
2.阴虚发热
表现为低热，手脚心热，午后不甚，盗汗，贫血，口渴思饮，大便干，或有舌质、舌尖红，脉细数。治宜滋阴清热，方剂用清骨散、青蒿鳖甲汤加减，药用当归、女贞子、生地、熟地、青蒿、银柴胡、地骨皮、鳖甲等。
3.邪毒内发
主要是指白血病本身引起的发热。其发热是在白血病恶化时出现，骨痛及胸骨压痛明显，不能发现感染灶。治宜清热解毒化瘀，常用中药为金银花、板蓝根、石膏、连翘、知母、山豆根、白花蛇舌草、蚤休、红花、桃仁、半枝莲、赤芍等。
（三）对白血病出血的治疗
白血病出血的原因有3种：血热、气虚、及瘀血。其中以血热者引起者为最多，但三者可同时存在。治疗时对不同原因引起的出血治疗原则相同：出血宜止血，出血多者止血后宜益气、补血、滋阴，作善后调理；血与气有密切关系，止血时须兼顾气，以免气虚血脱，继而死亡；上部出血宜引血下行，可加牛膝、赭石、降香等；下部出血宜升提固涩，或加升麻、煆龙牡、柴胡。
中医治疗出血既要根据病因用药，又是要视其出血部位的不同合参用药。
1.根据出血病因用药
（1）血热引起的出血：血热出血多数为上部出血。出血多暴起，出血或多或少，血色鲜红，身有热象，实热者多见高热、苔黄，虚热者多见低热，或只有手肢心热而体温不高，舌质红。共同治则宜清热凉血止血，通过方用犀角地黄汤合止血药，属实热者加清热解毒之品，属虚热者则加滋阴清虚之品，药物多用生地、茜草、丹皮、桅子、白茅根、赤芍、藕节、水牛角。
（2）气虚引起的出血：气虚出血多数为下部出血。出血多渐起，出血量一般较多，血色淡红，常伴有乏力、气短、多汗、脉弱等气虚症状。治宜补气摄血，方用归脾汤、参术苓草汤等合止血药，药物一般用黄芪、人参、党参、山药、甘草、白术、大枣、黄精等药，另外加用止血药。
（3）瘀血引起的出血；瘀血引起的出血多表现为弥散性血管内凝血。出血渐起或骤起，出血范围广泛，血色紫黯，皮肤有紫黑斑，或溶合成片，胸骨压痛及骨痛明显，肝脾肿大，舌质紫黯。治宜化瘀止血，方剂可用失笑散、桃红四物汤加止血药，常用中药为五灵脂、蒲黄、益母草、桃仁、丹参、红花、当归、川芎、旱莲草、三七、赤芍、茜草等。
2.病因与出血部位合参用药
（1）皮肤紫癜：血热妄行者宜清热凉血止血，用犀角地黄汤合十灰散加减；气不摄血者，宜补气摄血，用归脾汤加减；阴虚火旺者，宜滋阴降火，用茜草根加减。简单处方可用：仙鹤草30g，白茅根30g，红枣60g，水煎服。
（2）鼻衄；肝火引起者，宜清热凉血，用玉女煎加减；肺热引起者，宜泄肺清热，用桑菊饮加丹皮、茅根。也可用黑山栀粉鼻塞，出血多者用填塞法止血。
（3）吐血：胃中积热者，宜清胃泄火，合以止血，用泻心汤加十灰散；肝火犯胃者，实火宜泄火清胃，用丹栀逍遥散加减；虚火者宜养阴清胃，用玉女煎加减。简易方可用白及、三七研末调服，也可用紫珠草60g水煎服。
（4）齿衄：阳明热盛者，宜清胃泄火，用加味清胃散；阴虚火旺者，宜滋阴降火，用茜银散加减，也可用简易方：五倍子或地骨皮30g，煎水300ml，含漱。
（5）咳血：阴虚火旺者，宜滋阴清火，用沙参麦冬汤合茜根散加减；风热伤肺者，宜清金润肺，凉血止血，用桑杏汤加减。简易方可用卷柏60g，水煎服；也可用白及研细末，每次6g，日服2次。
（6）尿血：阴虚火旺者，宜滋阴清火，用知柏地黄汤加减；心火亢盛者，宜清心泄火、凉血止血，用小蓟饮子或导赤散加黑山栀、瞿麦、琥珀等；脾肾两亏者，宜健脾益气、补肾固涩，用补中益气汤、无比山药丸加减。简易方可用白茅根60g、大小蓟各30g，煎汤服。
（7）便血：气不摄血者，宜补气摄血，用归脾汤加减；湿热伤络者，宜清热化湿，用赤小豆当归散合地榆散加减；或用槐角丸。简易方可用臭椿根皮30g、乌梅9g煎汤服。
（8）月经过多：气不摄血者，宜补气摄血，兼以止血，用归脾汤或补中益气汤加阿胶、仙鹤草、煆龙牡、旱莲草等；血热妄行者，宜清热凉血，用犀角地黄汤加减。简易方用血馀炭或棕榈炭12~15g，研末分3次冲服；或用贯众炭30g、海螵蛸12g，其研细末，每服3g，日服3次。
白血病骨髓移植
骨髓移植（BMT）的研究及临床应用已有50多年的历史。20世纪70年代以来，由于组织相容性抗原（HLA）配型技术的进展，免疫抑制剂的合理应用，使骨髓移植成功的病例逐年增加。目前骨髓移植已成为治疗某些血液病的先进手段。如骨髓移植是白血病获得根治的重要手段之一。现主张急性髓系白血病在第一次缓解，急性淋巴细胞白血病第二次缓解作为骨髓移植对象；高危急淋可在第一次缓解后立即进行骨髓移植；慢性髓系白血病在慢性期进行骨髓移植成功机会大于加速期，而在急变期进行骨髓移植的效果极差。
（一）骨髓移植的类型
按骨髓来源不同，分为以下3种类型：①自体骨髓移植：多用于治疗肿瘤及白血病，抽取缓解患者的骨髓细胞超低温保存，待放化疗结束后再回输所保留的骨髓液；②同基因骨髓转移：指同卵双胎间骨髓移植。供受间基因型完全一致，移植后合并症少，成功率高，移植效果好；③同种异体骨髓移植，或称同种异基因骨髓移植，指在基因型不相同的同种个体之间进行骨髓移植，而给组织配型相合。目前多为HLA相配合的同胞间移植。由于受、供体间基因存在一定的差异，常可出现移植排斥和移植物抗宿主病。以上3种骨髓移植类型，最常用的是同种异体骨髓移植。
（二）骨髓移植的条件及方法
如为自体或同基因骨髓移植，移植前勿需特殊准备。如为同种异体骨髓移植，移植需进行组织相容性配型与配合有关试验，以选择供者。
接受骨髓移植的患者应隔离在层流空气净化室内。口服不吸收抗生素，如庆大霉素、新霉素等进行胃肠道灭菌；用制霉菌素、酮康唑等预防霉菌感染。同时注意皮肤、口腔及肛周消毒。饮食要经高压灭菌，要补充足够的热量，蛋白质和维生素。
移植前预处理是骨髓移植成功的关键，目的是抑制受体免疫系统，减少移植反应。同时，为防止复发，必须利用处理方案消灭白血病细胞。白血病患者骨髓移植前的预处理方案一般为移植前5天以CTX60mg/kg•d，连续4天静滴，移植前1天60Co全身照射10Gy。
骨髓的采集一般在手术室内进行。硬膜外麻醉后，在前、后髂脊抽吸骨髓液，儿童可加用胫骨上端。抽吸时边抽边旋转穿刺针，并转移方向，一般采集200~400ml,注入保养液瓶内，并作有核细胞计数。要求骨髓有核细胞数同基因间移植为3×107/kg~5×107/kg，异基因间移植为2×108/kg~6×108/kg，自体移植为0.5×109/kg~5×109/kg。新鲜骨髓液由静脉输给受体，输入时经过0.2mm之筛孔过滤，以防脂肪栓塞。经低温冷冻后应立即应用。自体骨髓移植采集的骨髓液还需要经物理、化学或免疫方法净化后再回输给患者。骨髓移植后而注意感染及移植反应的防治。
（三）骨髓移植的并发症及其处理
骨髓移植的并发症主要有排斥反应、移植物抗宿主病（GVHD）、感染及间质性肺炎等。
排斥反应的主要表现为移植后得到改善的血象、骨髓象又恢复到移植前的状态，移植成功的证据消失。除了与移植的干细胞数量不足，HLA配型不符和存在次要组织相容抗原有关外，还与反复输血有关。因此患者在移植前应尽量避免输血，对已输过血者可用甲基苄肼、抗胸遥细胞球蛋白和X线照射以减少移植排斥发生率。
GVHD是由移植的骨髓对宿主组织的免疫反应，为同种异基因骨髓移植的主要并发症。分急、慢性两种。前者发生在移植后20~100天，持久植入者约30%~50%可出现中度到重度急性GVHD，病死率达30%~60%；后者常在6~12个月发生。GVHD主要累及皮肤、胃肠道、肝脏和淋巴组织，临床表现为红斑性丘疹、腹泻、肝功能损害及咽痛、眼泪与唾液缺乏、口腔粘膜糜烂等。对于急性GVHD，目前一般用大剂量肾上腺皮质激素、抗胸腺细胞球蛋白和环孢素治疗。但不论哪种药物，均不能降低GVHD发生率，仅能减轻GVHD的严重程度。
感染是骨髓移植失败的一个重要因素。早期常因出现严重粒细胞减少和免疫缺陷，极易受各种细菌、病毒或真菌感染。常见的致病菌有肺炎球菌、表皮葡萄球菌、肠道杆菌和绿脓杆菌等。病毒感染主要为单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒和EB病毒。真菌感染以念珠菌感染和曲霉菌感染常见。骨髓移植后感染可以是外源性，亦可以是内源性的。为降低感染率，最好在移植前12天起至移植后60~80天安置在层流无菌病室。另外，预防性输注粒细胞以及口服肠道不吸收抗生素或抗真菌药亦为主要防治措施。出现感染者应积极选用有效药物控制感染。
间质性肺炎多发生在移植后3~6个月，死亡率高达50%~70%。其中半数以上与巨细胞病毒（MCV）感染有关，特发性可能与预处理中药物和放疗有关，少数由卡氏肺囊虫、腺病毒、呼吸道合胞病毒等感染引起。本病尚缺乏有效治疗措施，即使用干扰素、无环鸟苷等抗病毒类药物，效果也差。因此采取有效预防措施比治疗更为重要。防治方法可采取各种改良照射方案，如分次照射或肺部遮罩；避免输注MCV阳性血液。对血清学检查MCV抗体阴性者，可在骨髓移植前及移植后10~17周内预防注射MCV抗体作被动免疫；复方新诺明能有效地防治卡氏肺囊虫病。
（四）骨髓移植成功的证据
骨髓移植成功的证据可分为直接证据和间接证据两类。
1.直接证据 ①受者骨髓及血细胞中出现供者染色体，并占一定比例，形成染色体嵌合体；②受者骨髓及血细胞中出现供者HLA抗体、红细胞、粒细胞及血小板抗原；③受者血清中出现供者的同种异型免疫球蛋白。
2.间接证据 ①受者发生排斥反应；②受者发生移植物抗宿主病。
另外，能证明骨髓移植成功的还有一些参考证据：①受者外周血象开始升高或恢复；②骨髓象恢复；③免疫功能恢复，淋巴细胞增多。
（五）骨髓移植的效果
1.自体骨髓移植效果 严伟文报导行自体骨髓移植患者30例。移植时中位年龄为28岁，初次缓解23例，第二次缓解4例，复发早期3例。预处理方案为环磷酰胺加全身照射或马利兰。移植后全部患者造血功能获得重建。移植死亡1例。中位随访26个月，全组患者5年无病生存率和复发率分别为30.03%和49.2%，第一次缓解组分别是57.8%和36.0%。
2.异基因骨髓移植效果 据国际骨髓移植登记组（IBMR）1990年通报的资料，急淋（ALL）患者在接受异基因骨髓移植（ALLO-BMT）时病情与复发率有极显著的关系。第一次完全缓解514例接受移植后的5年复发率为28%±6%，而复发期移植者318例复发率为68%±7%，第二次完全缓解病例762的复发率为50%±6%，以上三组病例的长期存活率亦有显著差别。因此，应争取在第一次完全缓解时做ALLO-BMT。高危险型ALL在第一次完全缓解后接受ALLO-BMT的无病长期存活率（5年）在年龄小于10岁者为62%±19%。1 259例急性髓系白血病（AML）首次完全缓解时做ALLO-BMT的5年复发率均为20%，但在复发时移植的病例（458例）复发率高达63%±7%，第二次完全缓解移植的301例的复发率为45%±10%。此3组的长期存活率也有明显差别。年龄小于29岁者无病长期存活率明显优于大于29岁者。
