子宫颈癌

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认识子宫颈癌

一、背景：

行政院卫生署在民国九十四年的报告，子宫颈癌的发生率大约是每十万妇女人口就有将近43.57位左右。子宫颈癌的好发生年龄都比较集中在生育妇女到停经前后之间，严重威胁了我国妇女身心的健康。

二、症状：

早期的包括侵犯性子宫颈癌往往没有任何症状，必须靠阴道抹片筛检，及进一步的阴道镜检查，甚至切片的组织检查才能发现。较晚的侵犯性子宫颈癌的症状则包括：恶臭的分泌物、不正常的阴道出血，如：非经期的出血、性生活时接触性出血、更年期后的阴道出血等，一旦有这些症状出现时，必须立刻接受检查，以确定症状发生的原因。

三、诊断：

1.子宫颈抹片：

采取混有子宫颈细胞的分泌物，经染色处理后，可以找出是否有可疑的癌细胞存在，这是一种简单可靠而又不痛且不会出血的检查。遇抹片检查阴性，乳突和巨细胞病毒呈阳性反应以及抗原CEA，刚问世的CA-754呈强度反应时，都应该考虑进一步检查。

2.阴道镜检查：

阴道镜检查是利用放大至四十倍的显微镜，在明亮且特殊的光源下详细检查子宫颈。从上皮细胞和血管的变化，可分别出良性或恶性的病变。重要的是在阴道镜下从可疑病灶做直视切片，供做组织学的确定。

3.锥状切除术：

在任何怀疑可能有侵犯性子宫颈癌的情况下，又不能经由抹片或阴道镜切片的报告得知时，必须做一个子宫颈锥状切除的小手术，以确定诊断。

四、治疗：

癌症的治疗越早，癌细胞的转移性越小，可选择的治疗方法越多，根除的机会越大。

1.零期及第一期上的子宫颈癌可做简单的锥状切除术或全子宫切除术即可。

2.第一期下、第二期上的早期病灶及部份第二期下子宫颈病灶较大，或合并有慢性骨盆腔发炎的病患应做根除性子宫切除术。也就是将子宫、输卵管、卵巢、阴道的上三分之一、子宫两旁结缔组织，以及两侧骨盆腔淋巴结全部摘除。手术后导尿管须留置较长时日，俟膀胱恢复功能后再移除。

手术后如病理检查发现骨盆腔淋巴结有转移迹象时，则须附加化学治疗，以清除可能残存的癌细胞。如病患身体一般状况不适于接受这样大的手术，可选用放射治疗，亦可达近似的治疗效果。

3.蔓延较广的第二期下和第三、第四期病患属晚期，则可选用放射治疗、手术治疗，同时考虑辅助性的化学治疗。

4.对于少数放射治疗无效及复发的病患，以及膀胱或直肠有了癌症时，可以考虑施行骨盆腔脏器摘除术。亦即除了切除子宫外，同时切除膀胱、直肠，然后作人工膀胱及大肠吻合或人工的大小便造口术，以解决排泄问题。

五、预后：

一般癌病治愈率，通常是指五年存活率而言。零期的子宫颈癌可以得到近百分之一百的治愈率，早期的子宫颈癌治愈率仍高达70-85%，晚期的子宫颈癌治疗效果虽不太理想，但仍有30-60%的治愈率。子宫颈癌的治愈率：零期：100%治愈率。第一期：85-90%的治愈率。第二期：50-70%的治愈率。第三期：30-40%的治愈率。第四期：10-30%的治愈率。

六、高危险因子及预防：

子宫颈癌的高危险因子，主要来自人类乳突状病毒的感染，这是性交感染所引起。另一个高危险因子是吸烟，因此如何减少性伴侣、避免性病减染及戒烟，是减少罹患子宫颈癌的步骤。此外根据流行病学的调查，新鲜的蔬菜、水果及富含葫萝卜素、维他命Ｃ及Ｅ的食物都有助于减少子宫颈癌的罹患率。

根據衛生署的統計資料，子宮頸癌一直是台灣地區女性生殖道最好發的一種惡性腫瘤。子宮頸癌發生時，先會出現子宮頸癌的前期病變，叫做子宮頸上皮內贅瘤。也就是說子宮頸上皮內贅瘤是子宮頸癌的前身，所以子宮頸癌的成因就是引起子宮頸上皮內贅瘤的元兇。

人類乳突病毒正是引起子宮頸癌的一個非常重要的因素。在超過一百型的人類乳突病毒中，有些是屬於高危險致癌型的病毒，有些是屬於低危險型病毒。一般而言，可能導致子宮頸癌的人類乳突病毒是屬於高危險致癌型的病毒，例如第16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等型的病毒。

當受到人類乳突病毒的感染後，子宮頸的上皮細胞會因為病毒基因的作用而慢慢的出現病變，也就是形成了子宮頸上皮內贅瘤。依據病變的程度，可分為第1級、第2級、第3級的子宮頸上皮內贅瘤。第1級的子宮頸上皮內贅瘤歸類為低度麟狀上皮內病變，第2級和第3級的子宮頸上皮內贅瘤歸類為高度麟狀上皮內病變。高度病變進一步的惡化發展，就變成了子宮頸癌。

除了這些高危險致癌型的人類乳突病毒確實是引起子宮頸癌的危險因素之外，另外還有一些因素也和子宮頸癌有關。這些因素包括有多個的性伴侶、初次性交的年齡比較早、初經年齡與初次性交年齡兩者的間隔比較短、抽菸、以及和有子宮頸癌伴侶的男性發生性關係等。當然具有這些危險因素的女性並不代表一定就會得到子宮頸癌，而且即使是發生了子宮頸上皮內贅瘤後也有可能恢復成正常。但是毫無疑問的是，這些婦女確實是屬於可能罹患子宮頸癌的高危險群，絕對是有必要做定期的檢查。

子宫颈抹片检查的重要

‘在这许多的子宫颈癌危险因子中，如：过多的性伴侣及过早的性交，或许都是过去的无奈。如今你唯一能掌握自己命运远离子宫颈癌的利器，就是定期做子宫颈防癌抹片。’

六十三岁的张太太由媳妇陪著来做抹片，她害羞的说：不是我想做抹片，是我儿子看到电视广告“六分钟护一生”，一定要媳妇陪我过来做抹片。医师，会不会痛？我从来没做过抹片，实在“歹势”。她别扭而又不习惯的上了检查台，医师将润湿过的鸭嘴器轻轻将阴道张开，迅速的以抹片棒及抹片刷分别自子宫颈表面及子宫颈管内，将细胞抹出交护士小姐涂抹于玻片上。内诊完后，她却不明究里的说：医师你还没帮我做抹片。至此，张太太才知道抹片不仅快速而且不会痛。

不论是发生子宫颈“癌前病变”或子宫颈癌，你绝对不可能自己感觉到，因为子宫颈癌的发生是无声无息、不痛不痒、不会出血也不会有异常白带。若无辅助的诊断工具，甚至连医师也不能直接看出子宫颈的“癌前病变”，除非子宫颈癌已恶化到较为严重的程度。因此，必须借助特殊的筛检方法才能早期发现子宫颈的病变。子宫颈抹片是最为简单、方便、经济、且能大量施行以发现子宫颈病变的筛检方法。

自1940年代，美国就已开始广泛应用子宫颈抹片筛检子宫颈癌。到1970年代，三十年中，子宫颈癌的死亡率从降低了70%。1993年美国统计，80%的成年妇女两年内曾接受过子宫颈的抹片筛检。目前，台湾妇女的抹片率不到30%，亦即大部分的妇女未曾接受子宫颈的抹片检查。没做抹片的原因有：担心抹片疼痛不适、害羞、医学常识不足、无迫切性、太忙或不积极、对抹片筛检无信心、自认为不可能得到子宫颈癌、逃避万一检查出有病的心理负担等。统计指出，妇女一生中若从不做抹片，她得到子宫颈癌的机会约是3%，若每年做抹片可以降至0.1%。(Agency for Health Care Policy and Research: Evaluation of Cervical Cytology,1999)因此，要避免子宫颈癌的发生，最便捷的方法是每年做子宫颈抹片筛检。

绝大多数的子宫颈癌是发生在子宫颈表面扁平上皮与柱状上皮细胞交界相互移形转变的地带，该地带的上皮基底层细胞生长型态较为活跃，易受人类乳突病毒的侵犯攻击，当细胞感染了高危险型病毒的致病基因成为病毒感染细胞。被这病毒感染细胞的命运有三：约70%会自行痊愈，25%会持续保持这病变，5%会恶化为更严重的病变包括子宫颈癌。虽然保守估计，自病毒感染细胞演变成为子宫颈癌的时间约为5-10年以上，但这类患者于日后发生子宫颈癌的机会是一般人的600倍。

研究指出，高危险型人类乳突病毒与子宫颈癌的发生关系密切，几乎所有的子宫颈癌组织内都可以找到人类乳突病毒的致病基因。但需注意的是，当阴道子宫颈采样检查显示有高危险型人类乳突病毒反应，只表示你受到该病毒的感染，但并不表示已发生细胞病变。

一般认为三十岁以上且其阴道子宫颈高危险型人类乳突病毒的检测，经间隔一年以上仍有阳性的发现，她发生子宫颈癌的机会将大大增加；若间隔一年后的病毒检测变为阴性，其发生子宫颈细胞病变的机会并不会增加。流行病学的调查显示，罹患子宫颈癌的高危险因子有：你接触的男方或你自己有过多的性伴侣，包括：过去的你、现在的你、过去的他、或现在的他；男伴以前的性伴侣曾罹患子宫颈癌者；年纪轻轻就有性生活；曾有高危险型人类乳突病毒感染者；曾有异常子宫颈抹片者。这调查结果呼应人类乳突病毒的主要传染途径为性交，而人类乳突病毒与子宫颈癌的关系密切。个体免疫能力缺损，如：器官移植、爱滋病患者、以及抽烟的女性，会影响抵抗病毒侵袭的能力，也易于罹患子宫颈癌。

子宫颈防癌抹片虽能大大帮助妇女减少子宫颈癌的威胁，但不可讳言的是：子宫颈抹片对子宫颈细胞病变的诊出率仅约达60%。为减少抹片筛检的失误率，医师除了要了解抹片工具的缺失外，也要敦促妇女遵守子宫颈抹片前必须注意的事项：

一、追踪前次抹片结果的再抹片必须间隔六星期以上。
二、抹片前三天不要放阴道塞剂。
三、抹片前两天不要性交或冲洗阴道。
四、阴道炎治疗后才作抹片。
五、避开月经期。
六、更年期的贺尔蒙补充有利于抹片的正确诊断。
七、子宫颈手术后的抹片追踪必须间隔三个月以上。

抹片在子宫颈癌的战场上确实立下汗马功劳，但也让医生、病人对抹片的筛检过于信赖，导至医师生疏于对子宫颈的视诊。世界上没有十全十美的疾病筛检工具，追寻疾病筛检的完美永远有发展的空间。1989年美国医师Koss称：抹片战胜了子宫颈癌，但也制造了悲剧。因抹片而延误子宫颈癌的诊断是筛检的无奈。

近年来，美国妇产科医师朗奇(Lonky)根据临床上及组织学上的辅证提出抹片无法完全反应子宫颈病变的假说，即抹片筛检的盲点之一在于“病变细胞不易脱落”。“细胞脱落说”反映出病变组织的本质特性，可能是导致抹片对子宫颈病变的诊出率无法达到预期理想的主要原因之一。

为增强子宫颈癌的筛检，当今台湾医学界提供许多辅助子宫颈抹片筛检的工具：

一、唤醒医师重视子宫颈视诊的“阴道萤光检查”，
二、找出高危险妇女群的“人类乳突病毒检测”，
三、增进细胞判读精准的“电脑液相单层细胞筛检”等。

在追寻高品质的子宫颈癌筛检时，必须有正确的观念：传统的子宫颈抹片是筛检的根本，辅助的筛检工具是强化筛检的角色。辅助筛检工具不宜轻言取代传统抹片。

子宫颈癌来自子宫颈“癌前病变”，其演变速度非常缓慢，恶化成子宫颈癌约需十年左右。定期做快捷又方便的子宫颈抹片可以发现早期的子宫颈“癌前病变”，此期的子宫颈病变局限在子宫颈的上皮层内，转移的机会极微。治疗以门诊方式为主，仅需做子宫颈的局部电烧圈切片，快速且少伤害，治愈的机会接近百分之百。相对的，当延误诊断演变为侵犯型子宫颈癌时，就必须住院接受较大范围的子宫颈切除、子宫全切除术、或更为广泛的子宫根除术及放射线治疗。

子宮頸癌是台灣婦女癌症發生率最高的癌症，其造成的死亡率僅次於乳癌。要讓台灣婦女從身處子宮頸癌的高危險群中解脫出來，除了教導婦女使其更熱衷於自身的健康照護外，臨床與醫療行政上必須善用新的篩檢技術與觀念提昇子宮頸癌篩檢的「質」，減少子宮頸篩檢的死角。至於「量」的提昇，或許能借由健康保險的力量對定期篩檢的婦女予以鼓勵，借由醫療行政對踏實推廣篩檢的單位予以獎勵，借由醫療政策的訂定對年輕婦女施行篩檢，落實抹片習慣與建立篩檢觀念，畢竟習慣與觀念的養成愈年輕愈易成功。

子宫颈癌的分期与治疗

前言

子宫颈癌的分期，主要以临床评估为主，也就是说根据“临床分期”，而不是其他妇科癌症常用的“手术分期”，最主要的原因是国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) 在1994年所建议的。因为子宫颈癌好发于开发中国家，是排名第一的女性癌症及第二癌症死因。而这些国家的医疗资源较为缺乏，无法做到很详尽的治疗前评估及治疗。因此FIGO坚持子宫颈癌的分期只是为了比较的目的，而不是为了治疗的指引。

国际间癌症专家，认为子宫颈癌是专指侵袭性子宫颈癌。在台湾民间俗称“子宫颈原位癌”，并不认为是真正的癌症，目前其名称较合理应称为“子宫颈上皮细胞严重性病变”，或“子宫颈上皮细胞内赘瘤”，我国健保局也不列入重大癌症疾病。以往我国卫生署公布全国癌症发生的统计表，子宫颈癌包括原位癌和侵袭癌，而让国际间医疗专家误认台湾是子宫颈癌好发的国家。

近年来我国卫生单位与学术和民间团体大力推广普及妇女子宫颈抹片筛检，虽然子宫颈上皮细胞内赘瘤明显增加，但是侵袭性子宫颈癌确实下降许多，这是我国公共卫生的进步。根据2006年卫生署的资料，我国2002年侵袭性子宫颈癌有2107新病例，其年龄标准化为每十万妇女人口为17.21人，首度低于20 人，已经不是女性癌症发生的首位了。

分期

FIGO子宫颈分期的检查，最主要是妇产科医师内诊的评估，其他包括阴道镜检查，子宫颈切片或锥状手术标本的病理检查，和简单的抽血含血液及生化检查，和胸部X光检查，除非严重案例，如中、晚期病例时，再加上膀胱镜或直肠镜的检查。至于电脑断层、核磁共振，或甚至腹腔镜检查，都不能作分期诊断的依据。

FIGO子宫颈分期

FIGO分期
I	子宫颈癌局限在子宫
IA	微侵袭癌
IA1	微侵袭癌，水平径不超过7毫米，子宫颈基质侵袭不超过基底膜下3毫米
IA2	微侵袭癌，水平径不超过7毫米，子宫颈基质侵袭为基底膜下3-5毫米之间
IB	肉眼可见肿瘤局限在子宫颈或显微病灶范围超出IA2
IB1	子宫颈肿瘤直径不超过4公分
IB2	子宫颈最大肿瘤直径超过4公分
II	肿瘤侵袭已达子宫颈外组织，但未达骨盆壁及阴道下端1/3
IIA	只侵袭阴道下端，无子宫颈旁组织侵袭
IIB	已有子宫颈旁组织侵袭
III	肿瘤侵袭达骨盆壁或达阴道下端1/3或造成肾脏水肿或无功能肾脏
IIIA	肿瘤侵袭达阴道下端1/3，未达骨盆壁
IIIB	肿瘤侵袭达骨盆壁或造成肾脏水肿或无功能肾脏
IVA	肿瘤侵袭膀胱或直肠之黏液层，或延展超过真骨盆腔
IVB	远处转移

治疗

一般对癌症的治疗，主要有三种方法：手术、放射治疗、及化学治疗。手术当然就是开刀拿掉肿瘤，但必须不影响身体生理机能及活动，可能受到肿瘤存在的位置，侵犯范围，和附近器官侵袭的程度，以及局部淋巴转移的情形，当然也受到目前身体状况，包括年龄因素，或其他并存疾病的影响，医院设备及医师经验也要列入考虑。放射治疗是以不同辐射热能，施以局部肿瘤照射，导致肿瘤细胞的死亡，其治疗的剂量，除参考标准剂量外，会受到很多因素的影响，如肿瘤体积和侵袭范围，照射的方法，肿瘤附近正常组织的忍受度，还有病人急性反应的严重度。化学治疗就是施以化学药剂，无论是静脉注射或口服，来抑制肿瘤细胞的生长，甚至凋零死亡。基本上化学治疗是针对系统性、全身性，不仅对肿瘤细胞或正常细胞都有毒性，所以有全身性或特殊系统性器官的不良反应或副作用，因此病患本身的身体状况，并存其他疾病都会影响化学治疗的效果，最主要还是肿瘤细胞本身的生物性，是否会产生抗药性机转，及肿瘤体积，会决定化学治疗的成败。

因此子宫颈癌的治疗，当然不外上述三种方法，或二至三种综合疗法。因为子宫颈癌常是局部性侵袭的肿瘤，其主要的治疗是以手术或放射治疗为主，化学治疗的地位仅为辅助性疗法或缓解性疗法。所以一般来说，早期(一、二期)子宫颈癌，是以手术为主，中、晚期(三、四期)子宫颈癌是以放射治疗为主，再配合化学治疗。

对于各分期的治疗策略可以简述如下:

GIGO分期	治疗方式
IA1	1. 筋膜外子宫全切除术 2. 欲保留生育能力者，或不适合手术者，实施子宫颈锥状手术，然后密集追踪观察
IA2	1. 较小范围根除性子宫全切除手术，或广泛性单纯性子宫全切除术。有人建议应加上骨盆淋巴结摘除术，或合并主动脉旁淋巴结取样手术。 2. 近接放射治疗或并骨盆放射线治疗
IB1或IIA(4公分以下)	1. 根除性子宫全切除术及骨盆淋巴结摘除术，或合并主动脉旁淋巴结取样 2. 骨盆放射线治疗及近接治疗。
IB2或IIA(4公分以上)	其治疗目前最有争议性，有三种方式可考虑: 1. 骨盆放射治疗及近接治疗，同时合并含有顺铂药物的化疗。 2. 根除性子宫全切除术及骨盆淋巴结摘除术，或合并主动脉旁淋巴结取样及术后病理分析危险因子，加以更进一步辅助治疗。 3. 术前辅助性化学治疗及根除性子宫全切除术及骨盆淋巴结摘除术，或合并主动脉旁淋巴结取样及术后病理分析危险因子，加以更进一步辅助治疗。
IIB-IVA	骨盆放射治疗及进阶治疗，同时合并含有顺铂药物的化疗或再加上加强性辅助性化学治疗。
IVB	缓解性化学治疗。

子宫颈癌首次治疗后，五年的存活率:

FIGO分期	存活率
IA	100%
IB-IIA	60-90%
IIB-IVA	20-60%
IVB/ 复发	＜20 %

当子宫颈癌首次治疗后复发或转移时，其治疗的策略，必须考虑三个条件：

1. 复发或转移的位置和范围。
2. 推测复发或转移的机转。
3. 首次治疗的方法。

如果原先治疗是以手术为主，而后复发位置在骨盆中央处，可考虑在手术后放射治疗，如果复发位置已侵袭骨盆壁，唯有放射治疗。如果原先是以放射性治疗为主，而复发位置仅在骨盆中央处，可考虑手术治疗，如果已侵袭骨盆壁，需考虑3D的放射治疗，如果有远处转移，其转移位置在原先放射治疗范围外，或若有骨头转移，产生疼痛症状，可考虑放射治疗。至于已经有多处转移者，可考虑缓解性化学治疗，或支持性疗法。