子宮頸癌

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認識子宮頸癌

一、背景：

行政院衛生署在民國九十四年的報告，子宮頸癌的發生率大約是每十萬婦女人口就有將近43.57位左右。子宮頸癌的好發生年齡都比較集中在生育婦女到停經前後之間，嚴重威脅了我國婦女身心的健康。


二、症狀：

早期的包括侵犯性子宮頸癌往往沒有任何症狀，必須靠陰道抹片篩檢，及進一步的陰道鏡檢查，甚至切片的組織檢查才能發現。較晚的侵犯性子宮頸癌的症狀則包括：惡臭的分泌物、不正常的陰道出血，如：非經期的出血、性生活時接觸性出血、更年期後的陰道出血等，一旦有這些症狀出現時，必須立刻接受檢查，以確定症狀發生的原因。


三、診斷：

  • 1.子宮頸抹片：
採取混有子宮頸細胞的分泌物，經染色處理後，可以找出是否有可疑的癌細胞存在，這是一種簡單可靠而又不痛且不會出血的檢查。遇抹片檢查陰性，乳突和巨細胞病毒呈陽性反應以及抗原CEA，剛問世的CA-754呈強度反應時，都應該考慮進一步檢查。
  • 2.陰道鏡檢查：
陰道鏡檢查是利用放大至四十倍的顯微鏡，在明亮且特殊的光源下詳細檢查子宮頸。從上皮細胞和血管的變化，可分別出良性或惡性的病變。重要的是在陰道鏡下從可疑病灶做直視切片，供做組織學的確定。
  • 3.錐狀切除術：
在任何懷疑可能有侵犯性子宮頸癌的情況下，又不能經由抹片或陰道鏡切片的報告得知時，必須做一個子宮頸錐狀切除的小手術，以確定診斷。


四、治療：

癌症的治療越早，癌細胞的轉移性越小，可選擇的治療方法越多，根除的機會越大。

  • 1.零期及第一期上的子宮頸癌可做簡單的錐狀切除術或全子宮切除術即可。
  • 2.第一期下、第二期上的早期病灶及部份第二期下子宮頸病灶較大，或合併有慢性骨盆腔發炎的病患應做根除性子宮切除術。也就是將子宮、輸卵管、卵巢、陰道的上三分之一、子宮兩旁結締組織，以及兩側骨盆腔淋巴結全部摘除。手術後導尿管須留置較長時日，俟膀胱恢復功能後再移除。

手術後如病理檢查發現骨盆腔淋巴結有轉移跡象時，則須附加化學治療，以清除可能殘存的癌細胞。如病患身體一般狀況不適於接受這樣大的手術，可選用放射治療，亦可達近似的治療效果。

  • 3.蔓延較廣的第二期下和第三、第四期病患屬晚期，則可選用放射治療、手術治療，同時考慮輔助性的化學治療。
  • 4.對於少數放射治療無效及復發的病患，以及膀胱或直腸有了癌症時，可以考慮施行骨盆腔臟器摘除術。亦即除了切除子宮外，同時切除膀胱、直腸，然後作人工膀胱及大腸吻合或人工的大小便造口術，以解決排泄問題。


五、預後：

一般癌病治癒率，通常是指五年存活率而言。零期的子宮頸癌可以得到近百分之一百的治癒率，早期的子宮頸癌治癒率仍高達70-85%，晚期的子宮頸癌治療效果雖不太理想，但仍有30-60%的治癒率。子宮頸癌的治癒率：零期：100%治癒率。第一期：85-90%的治癒率。第二期：50-70%的治癒率。第三期：30-40%的治癒率。第四期：10-30%的治癒率。


六、高危險因子及預防：

子宮頸癌的高危險因子，主要來自人類乳突狀病毒的感染，這是性交感染所引起。另一個高危險因子是吸煙，因此如何減少性伴侶、避免性病減染及戒煙，是減少罹患子宮頸癌的步驟。此外根據流行病學的調查，新鮮的蔬菜、水果及富含葫蘿蔔素、維他命Ｃ及Ｅ的食物都有助於減少子宮頸癌的罹患率。 

根據衛生署的統計資料，子宮頸癌一直是台灣地區女性生殖道最好發的一種惡性腫瘤。子宮頸癌發生時，先會出現子宮頸癌的前期病變，叫做子宮頸上皮內贅瘤。也就是說子宮頸上皮內贅瘤是子宮頸癌的前身，所以子宮頸癌的成因就是引起子宮頸上皮內贅瘤的元兇。

人類乳突病毒正是引起子宮頸癌的一個非常重要的因素。在超過一百型的人類乳突病毒中，有些是屬於高危險致癌型的病毒，有些是屬於低危險型病毒。一般而言，可能導致子宮頸癌的人類乳突病毒是屬於高危險致癌型的病毒，例如第16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等型的病毒。

當受到人類乳突病毒的感染後，子宮頸的上皮細胞會因為病毒基因的作用而慢慢的出現病變，也就是形成了子宮頸上皮內贅瘤。依據病變的程度，可分為第1級、第2級、第3級的子宮頸上皮內贅瘤。第1級的子宮頸上皮內贅瘤歸類為低度麟狀上皮內病變，第2級和第3級的子宮頸上皮內贅瘤歸類為高度麟狀上皮內病變。高度病變進一步的惡化發展，就變成了子宮頸癌。

除了這些高危險致癌型的人類乳突病毒確實是引起子宮頸癌的危險因素之外，另外還有一些因素也和子宮頸癌有關。這些因素包括有多個的性伴侶、初次性交的年齡比較早、初經年齡與初次性交年齡兩者的間隔比較短、抽菸、以及和有子宮頸癌伴侶的男性發生性關係等。當然具有這些危險因素的女性並不代表一定就會得到子宮頸癌，而且即使是發生了子宮頸上皮內贅瘤後也有可能恢復成正常。但是毫無疑問的是，這些婦女確實是屬於可能罹患子宮頸癌的高危險群，絕對是有必要做定期的檢查。


子宮頸抹片檢查的重要

『在這許多的子宮頸癌危險因子中，如：過多的性伴侶及過早的性交，或許都是過去的無奈。如今妳唯一能掌握自己命運遠離子宮頸癌的利器，就是定期做子宮頸防癌抹片。』

六十三歲的張太太由媳婦陪著來做抹片，她害羞的說：不是我想做抹片，是我兒子看到電視廣告「六分鐘護一生」，一定要媳婦陪我過來做抹片。醫師，會不會痛？我從來沒做過抹片，實在「歹勢」。她彆扭而又不習慣的上了檢查台，醫師將潤濕過的鴨嘴器輕輕將陰道張開，迅速的以抹片棒及抹片刷分別自子宮頸表面及子宮頸管內，將細胞抹出交護士小姐塗抹於玻片上。內診完後，她卻不明究裡的說：醫師你還沒幫我做抹片。至此，張太太才知道抹片不僅快速而且不會痛。

不論是發生子宮頸「癌前病變」或子宮頸癌，妳絕對不可能自己感覺到，因為子宮頸癌的發生是無聲無息、不痛不癢、不會出血也不會有異常白帶。若無輔助的診斷工具，甚至連醫師也不能直接看出子宮頸的「癌前病變」，除非子宮頸癌已惡化到較為嚴重的程度。因此，必須借助特殊的篩檢方法才能早期發現子宮頸的病變。子宮頸抹片是最為簡單、方便、經濟、且能大量施行以發現子宮頸病變的篩檢方法。

自1940年代，美國就已開始廣泛應用子宮頸抹片篩檢子宮頸癌。到1970年代，三十年中，子宮頸癌的死亡率從降低了70%。1993年美國統計，80%的成年婦女兩年內曾接受過子宮頸的抹片篩檢。目前，台灣婦女的抹片率不到30%，亦即大部分的婦女未曾接受子宮頸的抹片檢查。沒做抹片的原因有：擔心抹片疼痛不適、害羞、醫學常識不足、無迫切性、太忙或不積極、對抹片篩檢無信心、自認為不可能得到子宮頸癌、逃避萬一檢查出有病的心理負擔等。統計指出，婦女一生中若從不做抹片，她得到子宮頸癌的機會約是3%，若每年做抹片可以降至0.1%。(Agency for Health Care Policy and Research: Evaluation of Cervical Cytology,1999)因此，要避免子宮頸癌的發生，最便捷的方法是每年做子宮頸抹片篩檢。

絕大多數的子宮頸癌是發生在子宮頸表面扁平上皮與柱狀上皮細胞交界相互移形轉變的地帶，該地帶的上皮基底層細胞生長型態較為活躍，易受人類乳突病毒的侵犯攻擊，當細胞感染了高危險型病毒的致病基因成為病毒感染細胞。被這病毒感染細胞的命運有三：約70%會自行痊癒，25%會持續保持這病變，5%會惡化為更嚴重的病變包括子宮頸癌。雖然保守估計，自病毒感染細胞演變成為子宮頸癌的時間約為5-10年以上，但這類患者於日後發生子宮頸癌的機會是一般人的600倍。

研究指出，高危險型人類乳突病毒與子宮頸癌的發生關係密切，幾乎所有的子宮頸癌組織內都可以找到人類乳突病毒的致病基因。但需注意的是，當陰道子宮頸採樣檢查顯示有高危險型人類乳突病毒反應，只表示妳受到該病毒的感染，但並不表示已發生細胞病變。

一般認為三十歲以上且其陰道子宮頸高危險型人類乳突病毒的檢測，經間隔一年以上仍有陽性的發現，她發生子宮頸癌的機會將大大增加；若間隔一年後的病毒檢測變為陰性，其發生子宮頸細胞病變的機會並不會增加。流行病學的調查顯示，罹患子宮頸癌的高危險因子有：妳接觸的男方或妳自己有過多的性伴侶，包括：過去的妳、現在的妳、過去的他、或現在的他；男伴以前的性伴侶曾罹患子宮頸癌者；年紀輕輕就有性生活；曾有高危險型人類乳突病毒感染者；曾有異常子宮頸抹片者。這調查結果呼應人類乳突病毒的主要傳染途徑為性交，而人類乳突病毒與子宮頸癌的關係密切。個體免疫能力缺損，如：器官移植、愛滋病患者、以及抽煙的女性，會影響抵抗病毒侵襲的能力，也易於罹患子宮頸癌。

子宮頸防癌抹片雖能大大幫助婦女減少子宮頸癌的威脅，但不可諱言的是：子宮頸抹片對子宮頸細胞病變的診出率僅約達60%。為減少抹片篩檢的失誤率，醫師除了要瞭解抹片工具的缺失外，也要敦促婦女遵守子宮頸抹片前必須注意的事項：

  • 一、追蹤前次抹片結果的再抹片必須間隔六星期以上。
  • 二、抹片前三天不要放陰道塞劑。
  • 三、抹片前兩天不要性交或沖洗陰道。
  • 四、陰道炎治療後才作抹片。
  • 五、避開月經期。
  • 六、更年期的賀爾蒙補充有利於抹片的正確診斷。
  • 七、子宮頸手術後的抹片追蹤必須間隔三個月以上。

抹片在子宮頸癌的戰場上確實立下汗馬功勞，但也讓醫生、病人對抹片的篩檢過於信賴，導至醫師生疏於對子宮頸的視診。世界上沒有十全十美的疾病篩檢工具，追尋疾病篩檢的完美永遠有發展的空間。1989年美國醫師Koss稱：抹片戰勝了子宮頸癌，但也製造了悲劇。因抹片而延誤子宮頸癌的診斷是篩檢的無奈。

近年來，美國婦產科醫師朗奇(Lonky)根據臨床上及組織學上的輔證提出抹片無法完全反應子宮頸病變的假說，即抹片篩檢的盲點之一在於「病變細胞不易脫落」。「細胞脫落說」反映出病變組織的本質特性，可能是導致抹片對子宮頸病變的診出率無法達到預期理想的主要原因之一。

為增強子宮頸癌的篩檢，當今台灣醫學界提供許多輔助子宮頸抹片篩檢的工具：

  • 一、喚醒醫師重視子宮頸視診的「陰道螢光檢查」，
  • 二、找出高危險婦女群的「人類乳突病毒檢測」，
  • 三、增進細胞判讀精準的「電腦液相單層細胞篩檢」等。

在追尋高品質的子宮頸癌篩檢時，必須有正確的觀念：傳統的子宮頸抹片是篩檢的根本，輔助的篩檢工具是強化篩檢的角色。輔助篩檢工具不宜輕言取代傳統抹片。

子宮頸癌來自子宮頸「癌前病變」，其演變速度非常緩慢，惡化成子宮頸癌約需十年左右。定期做快捷又方便的子宮頸抹片可以發現早期的子宮頸「癌前病變」，此期的子宮頸病變侷限在子宮頸的上皮層內，轉移的機會極微。治療以門診方式為主，僅需做子宮頸的局部電燒圈切片，快速且少傷害，治癒的機會接近百分之百。相對的，當延誤診斷演變為侵犯型子宮頸癌時，就必須住院接受較大範圍的子宮頸切除、子宮全切除術、或更為廣泛的子宮根除術及放射線治療。 

子宮頸癌是台灣婦女癌症發生率最高的癌症，其造成的死亡率僅次於乳癌。要讓台灣婦女從身處子宮頸癌的高危險群中解脫出來，除了教導婦女使其更熱衷於自身的健康照護外，臨床與醫療行政上必須善用新的篩檢技術與觀念提昇子宮頸癌篩檢的「質」，減少子宮頸篩檢的死角。至於「量」的提昇，或許能借由健康保險的力量對定期篩檢的婦女予以鼓勵，借由醫療行政對踏實推廣篩檢的單位予以獎勵，借由醫療政策的訂定對年輕婦女施行篩檢，落實抹片習慣與建立篩檢觀念，畢竟習慣與觀念的養成愈年輕愈易成功。

子宮頸癌的分期與治療

前言

子宮頸癌的分期，主要以臨床評估為主，也就是說根據「臨床分期」，而不是其他婦科癌症常用的「手術分期」，最主要的原因是國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) 在1994年所建議的。因為子宮頸癌好發於開發中國家，是排名第一的女性癌症及第二癌症死因。而這些國家的醫療資源較為缺乏，無法做到很詳盡的治療前評估及治療。因此FIGO堅持子宮頸癌的分期只是為了比較的目的，而不是為了治療的指引。

國際間癌症專家，認為子宮頸癌是專指侵襲性子宮頸癌。在台灣民間俗稱「子宮頸原位癌」，並不認為是真正的癌症，目前其名稱較合理應稱為「子宮頸上皮細胞嚴重性病變」，或「子宮頸上皮細胞內贅瘤」，我國健保局也不列入重大癌症疾病。以往我國衛生署公布全國癌症發生的統計表，子宮頸癌包括原位癌和侵襲癌，而讓國際間醫療專家誤認台灣是子宮頸癌好發的國家。

近年來我國衛生單位與學術和民間團體大力推廣普及婦女子宮頸抹片篩檢，雖然子宮頸上皮細胞內贅瘤明顯增加，但是侵襲性子宮頸癌確實下降許多，這是我國公共衛生的進步。根據2006年衛生署的資料，我國2002年侵襲性子宮頸癌有2107新病例，其年齡標準化為每十萬婦女人口為17.21人，首度低於20 人，已經不是女性癌症發生的首位了。


分期

FIGO子宮頸分期的檢查，最主要是婦產科醫師內診的評估，其他包括陰道鏡檢查，子宮頸切片或錐狀手術標本的病理檢查，和簡單的抽血含血液及生化檢查，和胸部X光檢查，除非嚴重案例，如中、晚期病例時，再加上膀胱鏡或直腸鏡的檢查。至於電腦斷層、核磁共振，或甚至腹腔鏡檢查，都不能作分期診斷的依據。

FIGO子宮頸分期

FIGO分期

 

    I

子宮頸癌侷限在子宮

    IA

微侵襲癌

    IA1

微侵襲癌，水平徑不超過7毫米，子宮頸基質侵襲不超過基底膜下3毫米

    IA2

微侵襲癌，水平徑不超過7毫米，子宮頸基質侵襲為基底膜下3-5毫米之間

    IB

肉眼可見腫瘤侷限在子宮頸或顯微病灶範圍超出IA2

    IB1

子宮頸腫瘤直徑不超過4公分

    IB2

子宮頸最大腫瘤直徑超過4公分

    II

腫瘤侵襲已達子宮頸外組織，但未達骨盆壁及陰道下端1/3

    IIA

只侵襲陰道下端，無子宮頸旁組織侵襲

    IIB

已有子宮頸旁組織侵襲

    III

腫瘤侵襲達骨盆壁或達陰道下端1/3或造成腎臟水腫或無功能腎臟

    IIIA

腫瘤侵襲達陰道下端1/3，未達骨盆壁

    IIIB

腫瘤侵襲達骨盆壁或造成腎臟水腫或無功能腎臟

    IVA

腫瘤侵襲膀胱或直腸之黏液層，或延展超過真骨盆腔

    IVB

遠處轉移


治療

一般對癌症的治療，主要有三種方法：手術、放射治療、及化學治療。手術當然就是開刀拿掉腫瘤，但必須不影響身體生理機能及活動，可能受到腫瘤存在的位置，侵犯範圍，和附近器官侵襲的程度，以及局部淋巴轉移的情形，當然也受到目前身體狀況，包括年齡因素，或其他並存疾病的影響，醫院設備及醫師經驗也要列入考慮。放射治療是以不同輻射熱能，施以局部腫瘤照射，導致腫瘤細胞的死亡，其治療的劑量，除參考標準劑量外，會受到很多因素的影響，如腫瘤體積和侵襲範圍，照射的方法，腫瘤附近正常組織的忍受度，還有病人急性反應的嚴重度。化學治療就是施以化學藥劑，無論是靜脈注射或口服，來抑制腫瘤細胞的生長，甚至凋零死亡。基本上化學治療是針對系統性、全身性，不僅對腫瘤細胞或正常細胞都有毒性，所以有全身性或特殊系統性器官的不良反應或副作用，因此病患本身的身體狀況，併存其他疾病都會影響化學治療的效果，最主要還是腫瘤細胞本身的生物性，是否會產生抗藥性機轉，及腫瘤體積，會決定化學治療的成敗。

因此子宮頸癌的治療，當然不外上述三種方法，或二至三種綜合療法。因為子宮頸癌常是局部性侵襲的腫瘤，其主要的治療是以手術或放射治療為主，化學治療的地位僅為輔助性療法或緩解性療法。所以一般來說，早期(一、二期)子宮頸癌，是以手術為主，中、晚期(三、四期)子宮頸癌是以放射治療為主，再配合化學治療。

對於各分期的治療策略可以簡述如下:

GIGO分期

治療方式

    IA1
  • 1. 筋膜外子宮全切除術
  • 2. 欲保留生育能力者，或不適合手術者，實施子宮頸錐狀手術，然後密集追蹤觀察

    IA2
  • 1. 較小範圍根除性子宮全切除手術，或廣泛性單純性子宮全切除術。有人建議應加上骨盆淋巴結摘除術，或合併主動脈旁淋巴結取樣手術。
  • 2. 近接放射治療或併骨盆放射線治療

IB1或IIA(4公分以下)
  • 1. 根除性子宮全切除術及骨盆淋巴結摘除術，或合併主動脈旁淋巴結取樣
  • 2. 骨盆放射線治療及近接治療。

IB2或IIA(4公分以上)

其治療目前最有爭議性，有三種方式可考慮:

  • 1. 骨盆放射治療及近接治療，同時合併含有順鉑藥物的化療。
  • 2. 根除性子宮全切除術及骨盆淋巴結摘除術，或合併主動脈旁淋巴結取樣及術後病理分析危險因子，加以更進一步輔助治療。
  • 3. 術前輔助性化學治療及根除性子宮全切除術及骨盆淋巴結摘除術，或合併主動脈旁淋巴結取樣及術後病理分析危險因子，加以更進一步輔助治療。

   IIB-IVA

骨盆放射治療及進階治療，同時合併含有順鉑藥物的化療或再加上加強性輔助性化學治療。

IVB

緩解性化學治療。

子宮頸癌首次治療後，五年的存活率:

    FIGO分期

               存活率  

       IA

               100%

     IB-IIA

               60-90%

     IIB-IVA

               20-60%

     IVB/ 復發

               ＜20 %

當子宮頸癌首次治療後復發或轉移時，其治療的策略，必須考慮三個條件：

  • 1. 復發或轉移的位置和範圍。
  • 2. 推測復發或轉移的機轉。
  • 3. 首次治療的方法。
如果原先治療是以手術為主，而後復發位置在骨盆中央處，可考慮在手術後放射治療，如果復發位置已侵襲骨盆壁，唯有放射治療。如果原先是以放射性治療為主，而復發位置僅在骨盆中央處，可考慮手術治療，如果已侵襲骨盆壁，需考慮3D的放射治療，如果有遠處轉移，其轉移位置在原先放射治療範圍外，或若有骨頭轉移，產生疼痛症狀，可考慮放射治療。至於已經有多處轉移者，可考慮緩解性化學治療，或支持性療法。
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