乳癌

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认识乳癌

一、背景：

随著生活型态，饮食习惯的日渐西化，台湾的乳癌越来越多。目前发生率为女性好发癌症的第一位，而死亡率则于八十五年首度超越子宫颈癌。相较于欧美国家，台湾乳癌患者的年龄层分布较显年轻，对病人的冲击也就较大。台湾妇女自行摸到乳房肿块后，常拖延相当时日才就医，导致治疗效果不佳。事实上，早期发现的乳癌，如第一期，80%的病人可存活超过十年。

二、症状：

乳癌最重要的临床表征是不痛的乳房肿块或乳房局部变硬。妇女自我检查时，若肿块甚硬，形状不规则，边缘不清楚，且固定在皮肤或胸壁上，或皮肤呈凹陷，橘子皮变化，甚或红肿溃烂，乳头凹陷或有不正常分泌物等现象，均应怀疑是乳癌。然而上述变化出现，往往已非早期乳癌。因此摸到任何乳房肿块，即使无任何症状，均应由外科医师理学检查，必要时安排乳房超音波、乳房Ｘ光摄影或细针抽吸细胞学检查。

三、诊断：

每位妇女应于月经结束后一星期内，自我检查乳房。由于乳房自我检查发现的肿块多属良性，对早期乳癌的发现帮助可能有限，因此仍需由医师定期检查及安排乳房Ｘ光摄影或乳房超音波检查，侦测出触诊无法发现的零期或第一期乳癌，才能降低死亡率。 基本上，有危险因子的妇女，应于三十五岁起接受医师检查，必要时安排超音波检查，四十岁做第一次乳房Ｘ光摄影，而后以超音波及Ｘ光摄影交替检查，五十岁后筛检则以乳房Ｘ光摄影为主。超音波为无放射线疑虑的检查，小于三十五岁的妇女，由于担心日后放射线影响较大，可考虑先做超音波检查。 台湾妇女的乳房多属致密性质，以超音波检查常较乳房X光摄影所能呈现的显微钙化点，乳房超音波则较不易侦测到。因此乳房超音波与乳房Ｘ光摄影在乳房肿块的检查，实为互补。

四、治疗：

外科手术的目标为切除乳房内所有检测出的病灶，若病人条件适合，可不切除整个乳房，只拿掉原发肿瘤及清除腋下的淋巴结，再加上放射线治疗。由于乳癌在早期即可能扩散至全身其他部位，外科手术虽可做好局部控制，对于散布全身的癌细胞，则有赖术后的辅助化学治疗及抗荷尔蒙治疗。 目前正统的医学治疗均经过严谨的临床试验，其可预期的疗效及成功的机会，远远超过多数人经验的偏方。妇女一旦罹患乳癌，应寻求有科学根据的正统医学治疗。尝试偏方，犹如拿自己当实验的小白鼠，一旦治疗失败，将后悔莫及。

五、预后：

有许多因子可决定病人的预后，最重要的是临床分期及有癌细胞转移的腋下淋巴结数目，其如肿瘤大小、荷尔蒙接受体等。了解预后因子的另一项目的，即是帮助医师选择最适当的治疗。由于乳癌病人的预后变化极大，根据每个病人的年龄及各种预后因子，选择不同的治疗组合，包括：外科手术、放射线治疗，化学治疗及荷尔蒙治疗。

乳癌的危险因子如下：

• 1.高危险群（致癌相对机率大5倍）：

(1)乳癌相关基因（BRCA1、BRCA2阳性者）

(2)一侧乳房得过乳癌。

(3)特殊家族史（家族里曾有人于更年期前得过两侧乳癌）。

(4)乳房切片有不正常细胞增生现象。

• 2.次高危险群（致癌相对机率大于2～4倍）：

(1)母亲或姊妹得过乳癌。

(2)第一胎生育在三十岁以后。

(3)未曾生育者。

(4)停经后肥胖(BMI指数大于等于30)

(5)卵巢癌及子宫内膜癌患者。

(6)胸部曾接受大量放射线照射者。

• 3.较高危险群（致癌相对机率1.1～1.9倍）：

(1)中量饮酒。

(2)喜爱摄取高脂肪/高热量食物

(2)初经在12岁以前。

(3)停经在55岁以后。

• 4.可能危险因子（致癌相对机率未确定）：

(1)口服避孕药。

(2)更年期荷尔蒙补充。

六、高危险因子及预防：

目前医学界并无确知可预防乳癌的方法，“早期发现，早期诊断，早期治疗”仍是预防乳癌的最佳方法。

乳癌诊疗

近年来,由于饮食习惯西化和生活作息都市化的结果,乳癌的发生有日渐增加的趋势。早期发现是决定乳癌治愈与否的关键，然而根据中国大陆针对26万工厂妇女所做的前瞻性研究，自我检查未能如预期的早期发现乳癌。因此，定期医师的检查相形重要，其中又以一般外科的乳房专科医师是首选，但往往在大医院才有。近年来妇产科医师也在学会的指导下，渐渐加入乳癌筛检第一线的工作，使筛检的工作更为普及。

‘超音波检查’与‘X光摄影’为诊断利器

所谓工欲善其事,必先利其器。外科医师除了凭借有经验的触诊可分辨大部分肿块的良恶性,对于触摸不到或肿块不明显的情况,乳房超音波检查和乳房X光摄影,是不可或缺的诊断利器。乳房超音波检查及乳房X光摄影的运用，是依病人的年龄、肿块是否清楚触摸得到而有所不同。乳房超音波检查的准确度容易受操作者以及机器解像力的影响，乳房X光摄影则为较标准化的检查。对于无法触摸检测出的早期乳癌，乳房X光摄影可轻易侦测出伴随的钙化点，乳房超音波则比较不容易侦测到。乳房X光摄影除用于评估理学检查触摸到的乳房肿块，其最大的长处乃在于侦测无症状妇女所无法触摸检测出的肿块。

‘超音波检查’适合35岁以下妇女

基本上，乳房超音波检查为一非侵袭性，无放射线疑虑的检查。年轻的妇女，尤其小于35岁的妇女，受放射线影响可能较大，不宜以乳房X光摄影做初步评估，因此超音波检查即是35岁以下妇女第一优先检查。对于一个可清楚触摸到的肿块，其可能的诊断包括：乳癌、良性纤维腺瘤、单纯囊肿以及纤维囊肿等，对于典型的病例，超音波可轻易地诊断，其准确度甚至高过乳房X光摄影。在年轻女性及东方妇女腺体较致密的乳房，超音波往往可以侦测到乳房X光摄影所未查觉的肿块。因此乳房X光摄影若显现病人乳房组织较为致密，则超音波检查是不可或缺的辅助检查。超音波也可用于导引细针抽吸细胞检查或者粗针组织切片检查。

50岁以上妇女‘X光摄影’最佳筛检工具

对于50岁以上的妇女，乳房X光摄影可说是最佳的筛检工具。若乳房X光摄影看到不规则的肿块或是密集的不规则显微钙化点，则可能表示有早期乳癌病灶之存在，此时可以使用立体定位将此病灶切除。基本上，乳房超音波与乳房X光摄影在乳房疾病的诊断上各有长处，两者相辅相成，可以避免许多不必要的切片检查，也可提供外科医师必要的讯息，对往后的治疗计划有相当大的影响。此外，可以侦测出摸不到的早期乳癌，更是早期发现乳癌的两大利器。

切片组织进一步作病理检查

当超音波或X光摄影发现乳房病灶而无法分辨良恶性时，取出适量的组织作病理检查，是诊断的黄金标准。取得切片组织的方式包括细针抽吸的细胞学检查、粗针穿刺、传统手术切片及显微钙化点立体定位等等。细针抽吸细胞学检查是以空针及21~23号细针头，刺入肿块做多次抽吸，取得足够细胞做病理检查，方便易做，不需麻醉，无伤口且诊断率相当高，可避免不必要的切片手术，缺点是不易评估组织形态和侵犯情形，不宜单独用以决定手术的处理原则。粗针穿刺的技术近年来大有进展，可借助超音波或X光摄影的导引下，新式仪器可经由同一伤口多次进出，取得足够的组织，可确实评估组织形态和侵犯情形，小的病灶甚至可完全切除，可惜耗材的成本有待降低。传统手术切片，可完整评估组织形态和侵犯区域，高度怀疑是乳癌的患者，仍是最常用方式。在乳房X光摄影成为日渐普遍的筛检工具的趋势下，一些无症状而以显微钙化点表现的早期乳癌，可借助透过立体定位，以钢线定位病灶,再以外科手术取出标定区块加以检验，达到早期发现，早期治疗。

新进科技补不足检查供诊断参考

新进的核磁共振及正子扫描可发现微小病灶及远处转移，在高危险群及疑似复发的病人，还可辅助传统超音波及乳房摄影的不足。在接受过完整检查后，常听医生说你不是乳癌，但是有纤维囊肿、纤维腺瘤管内乳头瘤等等。其实检查只是提供诊断的参考，做为后续处理的依据，如果医师告知半年或一年后再追踪检查，大部分无需担心。

乳癌的表现以无痛性的肿块最多，多半是边缘不明显的硬块，固定不动，且生长速度特别快，约占90%，其他依次有摸到腋下淋巴结、乳头异样分泌物、乳头皮肤橘皮样变化、皮肤溃烂等等，单纯以疼痛表现的不到10%。

零期原位癌五年存活率近100%

为了了解临床和病理表征及预后的关系，世界卫生组织于1968年依据肿瘤的大小,腋下淋巴结或远处转移的有无,将乳癌共分成四期，第一期,肿瘤小于两公分而且腋下淋巴结无癌细胞转移;第二期,肿瘤于两到五公分间或小于两公分但有淋巴结转移;第三期,肿瘤大于五公分而且有腋下淋巴腺转移或胸壁皮肤的侵犯;第四期则已经有肝、肺或骨头的转移。乳癌的预后和分期有相当密切的关系，以一般最常用来当作比较指标的五年存活率而言，第一期到第四期的百分率分别是94%、84%、48%、18%。另外有一种所谓零期的原位癌，为最早期的乳癌，癌细胞仍然局限在乳腺管内并未侵犯到周围的组织，五年存活率可接近100%。

基于对乳癌的肿瘤生理的逐渐了解，证实局部切除的范围大小与存活无关，加上化学治疗、荷尔蒙治疗的进步及放射性治疗的精致化及精准化，超过三分之二的患者只要接受部分切除的保留手术即可；新近的前哨淋巴结摘取技术，只摘取几个具有指标性的淋巴结，取代传统上为人垢病的腋下淋巴腺扩清，乳癌治疗趋向最小伤害兼具最大疗效，使更多妇女勇于接受乳房检查，进而早期发及提高存活率。

远离危险因子预防乳癌发生

乳癌发生的确实原因虽有待厘清，但与遗传基因或个人体质、环境因素及女性荷尔蒙等都是息息相关。家族中有人得过乳癌者，尤其是母亲或姊妹得过乳癌，则个人得乳癌的机率也增加很多，显示遗传基因与乳癌可能有关。另外，流行病学研究显示，生长于美国的亚洲妇女罹患乳癌的机率，远较于居住在亚洲的妇女为高，显现环境因子包括饮食习惯，与乳癌的发生有关。初经早、停经晚、第一胎生育较晚及未曾生育者，较容易罹患乳癌，也显示女性荷尔蒙，尤其是动情激素，与乳癌的发生有密切关系。

至于应该如何预防乳癌发生？1998年美国正式核淮抗荷尔蒙治剂Tamoxifen可用于高危险群妇女，以预防乳癌的发生。由于Tamoxifen有其一定的副作用（例如：增加罹患子宫内膜癌的机率），因此并非所有的妇女均可使用此一药物以预防乳癌。为求利弊平衡，因此一般的妇女欲预防乳癌，应尽量减少乳癌危险因子，如避免摄取过多高脂肪食物，在青春期时多多运动，避免太晚生育等。此外，由于早期乳癌仍有机会治愈，因此35岁以上妇女（尤其有危险因子者），每年应由医师做理学检查，必要时安排乳房超音波或乳房X光摄影筛检，如此才可能早期发现，早期治疗，乳癌绝对有治愈的机会。

乳癌的预防及手术治疗

乳房伴随著女性一生，毫不讳言，它是代表女性魅力与形象的重要器官。许多女性刻意追求“丰满伟乳”或“登峰造极”，致许多不实之“健胸”、“塑胸”等广告应运而生。然而，在追求胸部的“美感”的同时，不要忘了乳房健康的维护更是重要。

近年来，台湾妇女随著生活水准提高、饮食西化、晚婚、晚生第一胎或未婚人口增加，使得乳癌的发生率急遽上升，高居妇女癌症发生率的第二位，死亡率更是逐年攀升，足见‘乳癌防治’已是所有妇女都必须重视的议题。

早期发现、早期治疗，乳癌存活率百分百

事实上，乳癌经过早期诊断、早期治疗，罹病者的存活率高达百分之百。目前乳癌的治疗方面，手术仍是最主要的方法。手术的目的在于将有病灶的乳房作局部或全部的清除，并同时清除腋下淋巴结，以防止转移。过去乳癌的处理方式，多采全部切除，以防复发，但现今医学发达，乳癌的治疗也迈向多元化时代。除了手术切除肿瘤之外，更有放射线、贺尔蒙及化学疗法等辅助治疗方法，因此早期发现的乳癌手术，一般而言都只强调“癌症病灶”连同附近组织作相当范围的切除，后续的动作再佐以放射性治疗或化学治疗，并不再需要切除整个乳房。也就是说，只要早期发现，乳癌分期仍属第一、二期时，医师会作局部病灶切除，保留乳房。

乳癌患者作局部切除手术有其条件：一为当肿瘤大小不超过两公分，而腋下淋巴结未受感染时；二为肿瘤虽有三、四公分大小，但因患者乳房硕大需保留乳房外型者，医师都会考虑为患者作局部切除。有人认为，乳房局部切除会较容易引发癌症再发，这是错误观念。事实上只要将相连组织清除干净，连同腋下淋巴结一起廓清，再加上术后放射线治疗，其作用与切除整个乳房一样。

然而，一旦发现太晚，乳晕已被癌细胞侵犯或淋巴结已有了癌细胞转移现象，乳房就必须作全部切除了。不过现代义乳制作几可乱真，即使乳房切除后，女性亦可透过义乳装设的美容技术回复“原貌”。

定期乳房检查、‘力行保乳防癌十大守则’，杜绝乳癌侵袭

现代妇女同胞都比过去较具有警觉性，定期作乳房自我检查的女性朋友人数也有逐年升高的趋势，但仍应注意需定期请专科医师作检查，以期早期发现；同时透过日常生活及饮食的调整，乳癌将可有效防治：

• （1）设计一套具体可行之“健康防癌食谱”：

经研究证实，肥胖、体重增加，都有可能导致乳癌发生，因此如何〝吃〞更显重要。预防乳癌，饮食用餐守则如下：

1.减少动物性脂肪摄取，最好降低至总热量百分之二十或十以下；富含动物性脂肪之食物应尽少摄取。

2.增加五谷类、豆类、蔬菜水果之摄取，因为这些食物中富含大量纤维素，可以降低胆固醇，减少体内雌激素，进而减少乳癌发生。

3.增加抗氧化剂如维他命C、E、胡萝卜素，及镁、硒等矿物质食物的摄取，因为这些抗氧化剂可排出体内致癌之自由基。

4.多吃富含植物性雌激素之食物，如豆腐、味（口曾）汤等大豆类食物。

5.使用橄榄油取代奶油。

6.不用高热烹煮食物。

• （2）勤加运动

持续性之运动不但可减少体重，还可促使体内新陈代谢趋于平衡，增强免疫力，减少体内雌激素，进而降低乳癌发生率。

• （3）少喝酒

酒会使体内之能量储存而无法燃烧，造成热量大量淤积；最近研究也指出，喝酒会抑制脑内松果体释出黑色素，进而使体内之雌激素增加。

• （4）慎选海鲜食品

鱼类食物含较少量之动物性脂肪，有益健康。但河川、湖泊或浅海之鱼类，却因环境污染，而含有致癌之污染物，所以应食用深海鱼类，如北极嘉鱼、大比目鱼、真鲷、石斑、鲈鱼、鲔鱼等。

• （5）少吃罐头食物或用塑胶制品盛装之食物；烤箱及微波炉食物应以玻璃容器盛装。
• （6）可食用一些防癌食物，如海草、海藻、咖哩、蒜头、十字花科蔬菜、菇类食品、另外如胡萝卜、南瓜、甘薯、花椰菜等富含贝他胡萝卜素之蔬果亦应多吃。
• （7）饮食要干净、不用染发剂。
• （8）心情轻松，不能有太大、太多之工作压力。
• （9）不宜用减肥药减肥。
• （10）尽量避免接触杀虫剂、工业用品、农药等污染或致癌物等。

力行‘保乳防癌十大守则’、定期作自我检查并定时请专科医师检查，将可有效预防乳癌，即使一旦罹患乳癌，透过医师的诊断及治疗，亦将有效控制乳癌的侵袭。