首頁支氣管肺炎
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性愛專題
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支氣管肺炎（bronchopneumonia）又稱小葉肺炎為小兒最常見的肺炎。發展中國家小兒肺炎的發病率明顯高於發達國家，病死率和玹死亡率更高於發達國家和其他發展中國家相似，小兒肺炎是威脅我國兒童健康的嚴重疾病，無論是發病率還是病死率均居首位在我國，肺炎占兒科住院患者24.5％～65.2％；5歲以下兒童每年105萬死亡病例中，死於肺炎者占30萬為此年齡組兒童第一位死因根據國內16個單位的兒科統計，22504例肺炎住院病例中支氣管肺炎占93.7％，多見於嬰幼兒肺炎多發生於冬春季節及氣候驟變時，有些華南地區反而在夏天發病較多。室內居住擁擠通風不良、空氣污濁、致病性微生物較多容易發生肺炎。支氣管肺炎可由細菌或病毒引起。按病理形態的改變分為一般支氣管肺炎和間質性支氣管肺炎兩類前者多由細菌所致，後者則以病毒為主。臨床常籠統地診斷為支氣管肺炎
支氣管肺炎是由什麼原因引起的？
發達國家的小兒肺炎以病毒病原為主發展中國家小兒肺炎以細菌病原為主。一般支氣管肺炎由細菌所致者，流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌占細菌性肺炎的60%以上
葡萄球菌也是一種重要致病菌鏈球菌、大腸桿菌、肺炎桿菌綠膿桿菌在嬰幼兒肺炎中較少見。細菌毒力與細菌的結構有關，有莢膜細菌可以抵禦噬菌作用毒力較大。同一種細菌按莢膜成分不同的而分類若干血清型。不同型細菌的莢膜不同毒力也不同。流感嗜血桿菌分為a-f六個血清型。其中b型毒力最大是小兒敗血症、腦膜炎和肺炎的主要致病菌之一，莢膜多糖為核糖磷酸流感嗜血桿菌引起的小兒肺炎常繼發於支氣管炎、毛細支氣管炎或敗血症，3歲以前較為多見無莢膜的流感嗜血桿菌為不定型，毒力小，一般只引起上呼吸道感染β溶血性鏈球菌可以在麻疹或百日咳病程中作為繼發感染出現，但不多見，而其中B族溶血性鏈球菌是國外新生兒肺炎的常見病原菌國內尚未引起足夠重視。凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌也是小兒重症肺炎的常見病原菌。凝固酶陰性葡萄球菌（主要指表皮葡萄球菌）近幾年來國內分離較多但因其為條件致病菌，培養過程中易污染，須結合臨床判斷是否確為肺炎的病原菌大腸桿菌所引起的肺炎主要見於新生兒及營養不良的嬰兒，也可繼發於其它重病的過程中，肺為桿菌肺炎及綠膿桿菌肺炎較少見一般均為繼發性。
間質性支氣管肺炎大多數由於病毒所致主要為腺病毒、流感病毒、副流感病毒呼吸道合胞病毒和麻疹病毒等。間質性支氣管肌炎也可由於流感嗜血桿菌、百日咳桿菌鏈球菌中某些型別及肺炎支原體所引起。
支氣管肺炎的病理形態為一般性和間質性兩大類
1一般支氣管肺炎 主要病變散布在支氣管壁附近的肺泡，支氣管壁僅粘膜發炎。肺泡毛細血管擴張充血肺泡內水腫及炎性滲出，漿液性纖維素性滲出液內含大量中性粒細胞、紅細胞及病菌病變通過肺泡間通道和細支氣管向周圍鄰近肺組織蔓延，呈小點片狀的灶性炎症，而間質病變多不顯著有時小病灶融合起來成為較在範圍的支氣管肺炎，但其病理變化不如大葉肺炎那樣均勻緻密。後期在肺泡內巨噬細胞增多大量吞噬細菌和細胞碎屑，可致肺泡內纖維素性滲出物溶解吸收、炎症消散肺泡重新充氣。
2間質性肺炎 主要病變表現為支氣管壁、細支氣管壁及肺泡壁的發炎、水腫與炎性細胞浸潤呈細支氣管炎、細支氣管周圍炎及肺間質炎的改變。蔓延範圍較廣當細支氣管壁上細胞壞死，管腔可被粘液、纖維素及破碎細胞堵塞發生局限性肺氣腫或肺不張。病毒性肺炎主要為間質性肺炎。但有時灶性炎症侵犯到肺泡致肺泡內有透明膜形成。晚期少數病例發生慢性間質纖維化，可見於腺病毒肺炎
支氣管肺炎有哪些表現及如何診斷？
根據急性起病呼吸道症狀及體徵，一般臨床診斷不難。必要時可做X線透視胸片檢查，或咽試子、氣管分泌物細菌培養或病毒分離其它病原學檢查包括抗原和抗體檢測。白細胞明顯升高和粒細胞增多、血清C反應蛋白升高時有助於細菌性肺炎的診斷白細胞減低或正常，則多屬病毒性肺炎。
1一般症狀 起病急驟或遲緩。驟發的有發熱、拒食或嘔吐嗜睡或煩躁、喘憋等症狀。發病前可先有輕度的上呼吸道感染數日早期體溫多在38～39℃，亦可高達40℃左右，大多為馳型或規則發熱
弱小嬰兒大多起病遲緩發熱不高，咳嗽和肺部體徵均不明顯。常見拒食嗆奶、嘔吐或呼吸困難。
2呼吸系統的症狀及體徵 咳嗽及咽部痰聲，一般早期就很明顯。呼吸增快每分鐘可達40～80次，使呼吸和脈搏的比例自1∶4上升為1∶2左右。常見呼吸困難嚴重者呼氣時有呻吟聲，鼻翼扇動、三凹征口周功批甲青紫。有些患兒頭向後仰，以使呼吸通暢若患兒被動地向前屈頸時，抵抗很明顯。這種現象應和頸肌強直區別
胸部體徵早期常不明顯或僅有呼吸音變粗或稍減低。以後可聽到中、粗濕羅音有輕微的叩診濁音。數天後，可聞細濕羅音或捻發音病灶融事擴大時，可聽到管狀呼吸音，並有叩診濁音如果發現一側肺有叩診實音或/和呼吸音消失，則應考慮有無合併胸腔積液或膿胸。
WHO兒童急性呼吸道感染防治規劃特彆強調呼吸加快是肺炎的主要表現呼吸急促指：幼嬰＜2月齡，呼吸≥60次；2～12月以下齡，呼吸≥50次；1～5歲以下呼吸≥40次。重症肺炎指征為激惹或嗜睡、拒食下胸壁凹陷和紫紺。這為基層醫務人員和初級衛生保健工作者提供簡單可行的診斷依據，值得推廣
3其它系統的症狀及體徵 較多見於重症患者。
(1)消化道症狀：嬰幼兒患肺炎時常伴發嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道症狀嘔吐常發生在強烈的咳嗽之後。腹脹嚴重時致膈肌上升，壓迫胸部更加重呼吸困難。有時下葉肺炎可引起急性腹痛，應與腹部外科痢疾鑑別
(2)循環系統症狀：較重肺炎患兒可出現脈搏加速每分鐘160～200次/分或以上，與體溫升高和呼吸困難不相稱，肝臟顯著增大或在短時間內加大面色蒼白，唇發紺，或顏面四肢浮腫，尿少，則為充血性心力衰竭的徵象有時四肢發涼、口周灰白、脈搏微弱則為末梢循環衰竭。
(3)神經系統症狀：常見煩躁不安嗜睡、或兩者交替出現。幼嬰易發生驚厥多由於高熱或缺鈣所致。如驚厥之同時有明顯嗜睡或煩躁，和持續性昏迷甚至發生強直性肌痙攣、偏癱或其它腦征，則可能並發中樞神經系統病變如腦膜腦炎中毒性或缺氧性腦病。
4X線病毒 以支氣管肺炎為例敘述X線表現。病因不同，在X線上所表現的變化既有共同點，又各有其特點。
(1)病灶的形態：支氣管肺炎主要是肺泡內有炎性滲出多沿支氣管蔓延而侵犯小葉、肺段或大葉。X線徵象可表現為非特異性小斑片狀肺實質浸潤陰影以兩肺下野、心膈角區及中內帶較多。常見於嬰幼兒小斑片病灶可部分融合在一起成為大片狀浸潤影，甚至可類似節段或大葉肺炎的形態。若病變中出現較多的小圓形病灶時就應考慮可能有化膿性感染存在。
(2)肺不張和肺氣腫征：由於支氣管內分泌物和肺炎的滲出物阻塞可產生肺不張或肺氣腫。在小兒肺炎中肺氣腫是早期常見徵象之一，在病程中出現泡性肺氣腫及縱隔氣腫的機會也比成人多見
(3)肺間質X線征：嬰兒的肺間質組織發育好患支氣管肺炎時，可出現肺間質X線徵象。常見兩肺中內帶紋理增多模糊或出現條狀陰影，甚至聚集而成網形。這些間質的改變與兩肺下野的肺過度充氣而呈現明亮的肺氣腫區域鮮明的對比流感病毒肺炎、麻疹病毒肺炎、百日咳桿菌肺炎所引起的肺間質炎性的反應都可有這些X線徵象
(4)肺門X線征：肺門周圍局部的淋巴結大多數不腫大或僅呈觀肺門陰影增深甚至肺門周圍浸潤。
(5)胸膜的X線征：胸膜改變較少有時可出現一側或雙側胸膜炎或胸腔積液的現象。
儘管各種不同病因的支氣管肺炎在X線表現上有共同點但又不相同。因此，必須掌握好各種肺炎的X線表現密切結合臨床症狀才能做出正確診斷。
5一般病程 經過治療後，輕型病例（一般為年齡較大及體質較強的幼兒）大多在1～2周內痊癒。重型病例（大多屬於體質較弱的嬰兒合併佝僂病或各種先天性疾病者）則病程往往遷延，胸部體徵消失較慢，且易復發有併發症時病程可延長。
支氣管肺炎應該做哪些檢查？
1血象 細菌性肺炎患兒白細胞總數大多增高，一般可達（15～30）×109L，偶可高達50×109L粒性白細胞達0.60～0.90。但在重症金黃色葡萄球菌或革蘭氏陰性桿菌肺炎，白細胞可不高或降低病毒性肺炎時，白細胞數多數低下或政治家。
2細菌檢查 要作出準確反映肺部病變的細菌病原診斷是比較困難的。肺穿刺細菌學檢查最可靠而被認為是「黃金標準」，但很難被醫師及患兒接受咽培養結果一般不能反映下呼吸道病情。痰培養，尤其通過纖維支氣管鏡取分泌物作培養較為可靠但也可能污染。細菌性肺炎菌血症只是一過性的，加之國內嚴重存在濫用抗生素的情況和培養方法上存在一些問題血培養最多只有10%的陽性結果。抗體檢測只是回顧性的，且有個體差異細菌抗原檢測用於小兒肺炎病原學診斷近年來發展較快，作為快速簡便的診斷方法，有一定推廣價值血和尿抗原陽性雖然不能肯定地說病原菌成分一定來自肺部，但畢竟表示體內有相應細菌感染。
3其它病原學檢查 病毒學檢查以病毒分離最為可靠、重複性好、特異性強但需時間長、操作繁瑣，需一定技術和設備條件血清學檢查特異性抗體有診斷意義。RSV感染可採用中和試驗和酶聯吸附試驗（ELISA）；腺病毒感染一般採用補體結合試驗、中和試驗免疫熒光技術和ELISA等方法診斷，目前較多採用微量血凝抑制試驗、操作較為簡單；流感病毒感染採用血凝抑制試驗鼻病毒和冠狀病毒感染時可用中和試驗。凡恢復期血清抗體比急性期高4倍或4倍以上有診斷價值。病毒的特異性快速診斷方法目前應用較多的是免疫熒光技術電子顯微鏡技術和免疫酶技術。電鏡技術複雜、費用較高難以推廣；免疫酶技術常用ELISA、酶聯熒光技校放免疫酶染色法等。此外還有用同位素標記抗體的放射免疫法近幾年有用多聚酶鏈反應（PCR）方法檢測標本中的病毒DNA達到早期快速診斷。支原體病學診斷中冷凝集試驗是非特異性的，只可作為參考；特異性診斷方法為支原體培養和血清抗體測定和PCR檢測
4血氣分析、血乳酸鹽和服離子間隙（AG）測定。對重症肺炎有呼吸衰竭者可以依此了解缺氧與否和嚴重程度、電解質與酸鹼失衡的類型和程度，有助於診斷治療和判斷預後
