首頁川崎病
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性愛專題
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皮膚粘膜淋巴結綜合症（muco-cuta-meous lymph node syndromeMCLS）又稱川崎病（Kawasaki diseaes），是一種以全身血管炎變為主要病理的急性發熱性出疹性小兒疾病。1967年日本川崎富作醫生首次報導由於本病可發生嚴重心血管病變，引起人們重視，近年發病增多1990年北京兒童醫院風濕性疾病住院病例中，川崎病67例，風濕熱27例；外省市11所醫院相同的資料中川崎病為風濕的2部。顯然川崎病已取代風濕熱為我國小兒後天性心臟病的主要病因之一。目前認為川崎病是一種免疫介導的血管炎暫編入結締組織疾病篇內。
川崎病是由什麼原因引起的？
病因尚未明確本病呈一定的流行及地主性臨床表現有發熱皮疹等推測與感染有關一般認為可能是多種病原包括EB病毒逆轉錄病毒（retrovirus）或鏈球菌丙酸桿菌感染1986年曾報導患者外周血淋巴細胞培養上清液中逆轉錄酶活性增高提示該病可能為逆轉錄病毒引起但多數研究未獲得一致性結果以往也曾提出支原體立克次體塵蟎為本病病原亦未得到證實也有人考慮環境污染或化學物品過敏可能是致病原因
近年研究表明本病在急性期存在明顯的免疫失調在發病機理上起重要作用急性期外周血T細胞亞群失衡CD4增多CD8減少CD4/CD8比值增加此改變在病變3～5周最明顯至8周恢復正常CD4/CD8比值增高使得機體免疫系統處於活化狀態CD4分泌的淋巴因子增多促進B細胞多克隆水活化增殖和分化為漿細胞導致血清IgMIgAIgGIgE升高活化T細胞分泌高濃度的白細胞介素（1L-1456）r-干擾素（IFN-r）腫瘤壞死因子（TNF）這些淋巴因子活性介素均可誘導內皮細胞表達和產生新抗原；另一方面又促進B細胞分泌自身抗體從而導致內皮細胞溶細胞毒性作用內皮細胞損傷故發生血管炎1L-11L-6TNF增高尚可誘導肝細胞合成急性反應性蛋白質如C反應蛋白αr-抗胰蛋白酶結合珠蛋白等引起本病急性發熱反應本病患者循環免疫複合物（CIC）增高50～70%病例於病程第1周即可沒得至第3～4周達高峰CIC在本病的作用機理還不清楚但本病病變部位無免疫複合物沉積血清C3不下降反而升高不符合一般免疫複合物病上述免疫失調的觸發病因不明現今多認為川崎病是一定易患宿主對多種感染病原觸發的一種免疫介導的全身性血管炎
川崎病有哪些表現及如何診斷？
主要症狀 常見持續性發熱5～11天或更久(2周至1個月)體溫常達39℃以上抗生素治療無效常見雙側結膜充血口唇潮紅有皸裂或出血見楊梅樣舌手中呈硬性水腫手掌和足底早期出現潮紅10天後出現特徵性趾端大片狀脫皮出現於甲床皮膚交界處還有急性非化膿性一過性頸淋巴結腫脹以前頸部最為顯著直徑約1.5cm以上大多在單側出出現稍有壓痛於發熱後3天內發生數日後自愈發熱不久(約1～4日)即出現斑丘疹或多形紅斑樣皮疹偶見痱疹樣皮疹多見於軀幹部但無皰疹及結痂約一周左右消退
其它症狀 往出現心臟損害發生心肌炎心包炎和心內膜炎的症狀患者脈搏加速聽診時可聞心動過速奔馬律心音低鈍收縮期雜音也較常有可發生瓣膜關閉不全及心力衰竭作超聲心動圖和冠狀動脈造影可查見多數患者有冠狀動脈瘤心包積液左室擴大及二尖瓣關閉不全X線胸片可見心影擴大偶見關節疼痛或腫脹咳嗽流涕腹痛輕度黃疸或無菌性腦脊髓膜炎的表現急性期約20%病例出現會陰部肛周皮膚潮紅和脫屑並於1～3年前接種卡介苗的原部位再現紅斑或結痂恢復期指甲可見橫溝紡
長短不一病程的第一期為急性發熱期一般病程為1～11天主要症狀於發熱後即陸續出現可發生嚴重心肌炎進入第二期為亞急性期一般為病程11～21天多數體溫下降症狀緩解指趾端出現膜狀脫皮重症病例仍可持續發熱發生冠狀動脈瘤可導致心肌梗塞動脈瘤破裂大多數病人在第4周進入第三期即恢復期一般為病程21～60天臨床症狀消退如無明顯冠狀動脈病變即逐漸恢復;有冠狀動脈瘤則仍可持續發展可發生心肌梗塞或缺血性心臟病少數嚴重冠狀動脈瘤患者進入慢性期可遷延數年遺留冠狀動脈狹窄發生心絞痛心功能不全缺血性心臟病可因心肌梗塞而危及生命
根據日本MCLS研究委員會1990年對217例死亡病例的總結在病理形態學上本病血管炎變可分為四期：
Ⅰ期：約1～2周其特點為：①小動脈小靜脈和微血管及其周圍的發炎;②中等和大動脈及其周圍的發炎;③淋巴細胞和其它白細胞的浸潤及局部水腫
Ⅱ期：約2～4周其特點為：①小血管的發炎減輕;②以中等動脈的炎變為主多見冠狀動脈瘤及血栓;③大動脈少見血管性炎變;④單核細胞浸潤或壞死性變化較著
Ⅲ期：約4～7周其特點為：①小血管及微血管炎消退;②中等動脈發生肉芽腫
Ⅳ期：約7周或更久血管的急性炎變大多都消失代之以中等動脈的血栓形成梗阻內膜增厚而出現動脈瘤以及瘢痕形成關於動脈病變的分布可分為：①臟器外的中等或大動脈多侵犯冠狀動脈腋髂動脈及頸胸腹部其它動脈;②臟器內動脈涉及心腎肺胃腸皮肝脾生殖腺唾液腺和腦等全身器官
血管炎變之外病理還涉及多種臟器尤以間質性心肌炎心包炎及心內膜炎最為顯著可波及傳導系統往往在Ⅰ期病變時引致死亡到了第ⅡⅣ期則常見缺血性心臟病變心肌梗塞可致死亡還有動脈瘤破裂及心肌炎也是ⅡⅢ期死亡的重要原因
MCLS的血管病理與嬰兒型結節性多動脈炎非常相似除冠狀動脈或肺動脈瘤和血栓形成外主動脈迴腸動脈或肺動脈等血管內膜均有改變螢光抗體檢查可見心肌脾淋巴結的動脈壁均有免疫球蛋白IgG沉著頸淋巴結及皮膚勻可出現血管炎伴有小血管纖維性壞死還有胸腺高度萎縮心臟重量增加心室肥大性擴張肝臟輕度脂肪變性以及淋巴結充血和濾泡增大但腎小球並無顯著病變
日本MCLS研究委員會(1984年)提出此病診斷標準應在下述六條主要臨床症狀中至少滿足五條才能確定：①不明原因的發熱持續5天或更久;②雙側結膜充血;③口腔及咽部粘膜瀰漫充血唇發紅及乾裂並呈楊梅舌;④發病初期手足硬腫和掌跖發紅以及恢復斯指趾端出現膜狀脫皮;⑤軀幹部多形紅斑但無水皰及結痂;⑥頸淋巴結的非化膿性腫脹其直徑達1.5cm或更大但如二維超聲心動圖或冠狀動脈造影查出冠狀動脈瘤或擴張則四條主要症狀陽性即可確診
近年報導不完全性或不典型病例增多約為10%～20%僅具有2～3條主要症狀但有典型的冠狀動脈病變多發生於嬰兒典型病例與不典型病例的冠狀動脈瘤發生率相近一旦疑為川崎病時應儘早做超聲心動圖檢查
川崎病應該做哪些檢查？
急性期白細胞總數及粒細胞百分數增高核左移過半數病人可見輕度貧血血沉明顯增快第1小時可達100mm以上血清蛋白民泳顯示球蛋白升高尤以α2球蛋白增多顯著白蛋白減少IgGIgAIgA增高血小板在第2周開始增多血液呈高凝狀態抗鏈球菌溶血素O滴度正常類風濕因子和抗核體均為陰性C反應蛋白增高血清補體正常或稍高尿沉渣可見白細胞增多和/或蛋白尿心電圖可見多種改變以ST段和T波波異常多見也可顯示P-RQ-R間期延長異常Q波及心律紊亂二維超聲心動圖適用於心臟檢查及長期隨訪在半數病中可發現各種心血管病變如心包積液左室擴大二尖瓣關閉不全及冠狀動脈擴張或形成動脈瘤最好能在病程的急性期和亞急性期每周檢查1次是監測冠狀動脈瘤的最可靠的無創傷性檢查方法在出現無菌性腦膜炎的病例腦脊液中淋巴細胞可高達50～70/mm3有些病例可見血清膽紅素或谷丙轉氨稍高細菌培養和病毒分離均為陰性結果
川崎病應該如何治療？
急性期治療
1丙種球蛋白 近年研究已證實早期靜脈輸入丙種球蛋白加口服阿司匹林治療可降低川崎病冠狀動脈瘤的發生率必須強調在發病後10天之內用藥用法為每日靜脈滴注丙種球蛋白400mg/kg2～4小時輸入連續4天；同時加口服阿司匹林50～100mg/kg·d分3～4次連續4天以後閏至5mg/kg·d頓服
2阿司匹林 早期口服阿司匹林可控制急性炎症過程減輕冠狀動脈病變但尚無對照研究表明阿司匹林治療能降低冠狀動脈瘤的發生率服用劑量每天30～100mg·kg分3～4次日本醫生傾向於用小劑量其依據是在是在川崎病急性期服大劑量者認為急性患者對阿司匹林吸收減低和清除增加用大劑量才能達到抗炎效果服用14天熱退後減至每日3～5mg/kg一次頓服豐收到抗血小板聚集作用
3皮質激素 一向認為腎上腺皮質激素有較強的抗炎作用可緩解症狀但以後發現皮質激素易致血栓形成並妨礙冠狀動脈病變修復促進動脈瘤形成故不宜單用強地松等皮質激素治療除非並發嚴重心肌炎或持續高熱重症病例可聯合應用強地松和阿司匹林治療為控制川崎病的早期炎症反應一般不單用皮質激素
恢復期的治療和隨
1抗凝治療 恢復期病例用阿司匹林每日3～5mg/kg1次服用至血沉血小板恢復正常如無冠狀動脈異常一般在發病後6～8周停藥此後6個月1年複查超聲心動圖對遺留冠狀動脈慢性期病人需長期服用抗凝藥物並密切隨訪有小的單發冠狀動脈瘤病人應長期服用阿司匹林3～5mg/kg·d直到動脈瘤消退對阿司匹林不耐受者可用潘生丁每日3～6mg/kg分2～3次服每年心臟情況如超聲心動圖臨床資料或運動試驗提示心肌缺血應做冠狀動脈造影患者有多發或較大的冠脈瘤應長期口服造影患者有多發或較大的冠脈瘤應長期口服阿司匹林及潘生丁有巨瘤的患者易形成血栓發生冠狀動脈狹窄或閉塞可用口服法華令抗凝劑這些病人應限制活動不參加體育運動每3～6月檢查心臟情況如有心肌缺血表現或運動試驗陽性應作冠狀動脈造影了解狹窄病變進展情況患有1支或多支主要冠狀動脈閉塞的病人應長期接受抗凝治療反覆檢查心臟情況包括心肌掃描運動試驗冠狀血管造影等並考慮外科治療
2溶栓治療 對心有梗塞及血栓形成的病人採用靜脈或導管經皮穿刺冠狀動脈內給藥促使冠脈再通心肌再灌注靜脈溶栓1小時內輸入尿激酶20000u/kg繼之以每小時3000～4000u/kg輸入冠狀動脈給藥1小時內輸入尿激酶1000u/kg也可用鏈激酶靜脈溶栓1小時內輸入鏈激酶10000u/kg半小時後可再用1次以上藥物快速溶解纖維蛋白效果較好無不良反應
3冠狀動脈成形術 近年應用氣囊導管對冠狀動脈狹窄病例進行擴張已獲成功
4外科治療 冠狀動脈搭橋術的適應證為：①左主幹高度閉塞；②多枝高度閉塞；③左前降支近高度閉塞對嚴重二尖瓣關閉不全病例內科治療無效可行瓣膜成形術或瓣膜置換術日本報導接受冠狀動脈分流術的62例川崎病患者其中7例同時做二尖瓣手術術前70%病人有心絞痛心力衰竭或其他症狀術後4年存活率87%10年存活率45%大多數死於後期心肌梗塞或猝死
