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性愛專題
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閉經是婦科疾病中常見的症狀可以由各種不同的原因引起。通常將閉經分為原發性和繼發性兩種。凡年過18歲仍未行經者稱為原發性閉經；在月經初潮以後正常絕經以前的任何時間內（妊娠或哺乳期除外），月經閉止超過6個月者稱為繼發性閉經。這樣的區分在很大程度上是人為的因為引起原發和繼發閉經的基本因素有時可能是相同的。但是在提供病因和預後的線索時，這種劃分是有價值的例如多數的先天性異常，包括卵巢或苗勒氏組織的發育異常，所導致的閉經被列入原發性閉經而繼發性閉經多數是由獲得性疾病所引起，且較易治療。
閉經是由什麼原因引起的？
月經是指子宮內膜周期性變化而出現的周期性子宮出血子宮內膜周期性變化是由卵巢周期性變化引起的。卵巢的正常功能是由腦垂體前葉分泌的促性腺激素所調節， 而垂體分泌的促性腺激素又受下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素和催乳素抑制因子的控制所以，月經周期是下丘腦-垂體-卵巢軸正常功能的具體表現。在上述的任何一個環節受到干擾時均可導致閉經
閉經的原因很複雜其複雜性不但在於它涉及下丘腦-垂體-卵巢軸的功能性失調，而且有時發生在內分泌器官的器質性病變（如垂體腫瘤），在其引起其他症狀以前往往先出現閉經，常易誤診為功能失調性閉經。不過不同原因引起的閉經，各有其一定的規律性和特異性。在詢問病史常規的全身和婦科檢查後，根據具體情況擬訂診斷步驟，選用不同的輔助診斷方法逐步深入地進行檢查，一般可以找出閉經的原因，但有些閉經則需要較長時間的觀察檢查才能確診。
【分型說明】
根據病理的發生部位可以把閉經的病原劃分為四個區：
第一區 下生殖道或子宮病變
第二區 卵巢病變
第三區 腦垂體病變
第四區 下丘腦及中樞神經病變
其他 腎上腺或甲狀腺病變
閉經有哪些表現及如何診斷？
一病史 對原發性閉經患者應詢問生長發育過程，幼年時曾否患過病毒性感染或結核性腹膜炎，家族中有無同類疾病患者對繼發性閉經患者應了解初潮年齡、閉經期限，閉經前月經情況以及有無精神刺激或生活環境改變等誘因；是否服過避孕藥，曾否接受過激素治療及對治療的反應；有無周期性下腹脹痛；過去健康情況如何，有無結核病或甲狀腺病；有無頭痛視力障礙，或自覺溢乳等症狀。如有妊娠史者需詢問流產、刮宮、產後出血及哺乳史等
二體檢
1全身檢查 注意發育、營養、胖瘦及智力情況；測體重及身高；檢查第二性徵發育程度毛髮多少及分怖；輕擠乳房，觀察有無泌乳。
2婦科檢查 注意有無腹部及腹股溝包塊；外生殖器發育情況及有無畸形；子宮及卵巢是否增大，子宮附件處有無包塊或結節等。
通過詳詢病史和體檢可除外妊娠，和處女膜無孔或陰道閉鎖所引起的假性閉經。
三診斷步驟
正常的月經周期是下丘腦垂體卵巢軸正常功能的具體表現對閉經的患者，採用下列診斷步驟，有助於了解病變的所在部位進而根據患病部位尋找病因。
（一）第一步 估計內源性雌激素水平以了解卵巢功能。對每一個閉經患者，首先應了解體內雌激素水平可用下列幾種試驗作出估計。進行試驗前至少在6周內未用過激素藥物。
1孕酮撤血試驗 此試驗是估計內源性雌激素水平較簡單又快速的方法。具體方法是：採用孕酮油劑20mg肌注，每日一次連續5天；或口服醋甲孕酮，每日10mg，連服5天停藥後2～7天，出現撤藥性出血者為陽性，表示患者有功能性子宮內膜且已受足夠的雌激素影響，外源性孕酮使其產生分泌期變化，停藥後內膜剝脫而導致出血這種閉經稱為I度閉經，估計閉經的病變部位在下丘腦垂體，從而引起排卵障礙常見於青春期下丘腦-垂體-卵巢軸不成熟、多囊卵巢綜合徵以及高催乳素血症患者。撤藥性出血量的多少與雌激素的水平高低有關如僅有少量滴血，提示雌激素在臨界水平，應引起重視
2陰道脫落上皮細胞檢查和宮頸粘液檢查 陰道上皮和宮頸粘液都受卵巢激素影響而發生周期性變化。陰道脫落上皮細胞的核固縮及嗜伊紅反應可反映體內雌激素水平。雌激素使宮頸粘液變稀薄拉絲長、並出現羊齒狀結晶。每周化驗2～3次連續一個月，可以了解雌激素水平高低，有無周期性變化
根據報道約有33％的繼發性閉經是由於高催乳素血症引起，所以在第一步檢查中應包括血催乳素的測定。當血催乳素大於25μg／L（ng／ml）時應即進行蝶鞍多向斷層攝片以排除垂體腫瘤。由於受條件限制，目前尚未能將血催乳素測定列為常規檢查項目
（二）第二步 雌激素撤血試驗 如果孕酮未能引起撤藥性出血可能是由於內源性雌激素不足，子宮內膜未受到足夠雌激素的影響以致沒有正常的增生期變化之故，在此種情況下雖給孕酮並不能使子宮內膜呈分泌期變化而脫落；也可能是子宮內膜有缺陷，對雌激素不起反應。雌激素試驗的目的是給予患者足夠量的雌激素及孕激素以觀察停藥後的出血情況。具體方法是：口服乙烯雌酚，每日1mg 連服20天；或炔雌醇，每日0．05mg， 連服20天在服藥的第16天開始，每日加孕酮20mg肌注，或口服甲孕酮每日10mg連服5天。停藥後2～7天有出血者為陽性反應，表示患者具有正常功能的子宮內膜對外源性雌、孕激素能作出反應，證明閉經是由於體內缺乏雌激素之故稱為Ⅱ度閉經。如果停藥後沒有撤藥性出血，可重複一次雌激素試驗目的是促使子宮內膜產生雌激素受體。如仍無出血，提示子宮內膜有缺陷或已遭到破壞稱為子宮性閉經。
（三）第三步 促性腺激素測定 對雌激素撤血試驗陽性的患者應尋找缺乏雌激素的原因，區別雌激素缺乏是由於卵巢已喪失分泌雌激素的能力，還是由於體內缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾體激素故需測定促性腺激素。具體方法有兩種：
1放射免疫法測定促卵泡激素（FSH）和黃體生成激素（LH）正常血清FSH值為5～40IU／L（mIU／ml）；正常血清LH值為5～25IU／L，在月經周期中，排卵高峰值約為基值的3倍經2～3次測定後可將結果分為增高、正常和降低三組。臨床上FSH增高的意義較大，如FSH高於40IU／L，提示卵巢功能已衰竭如LH低於5IU／L表示促性腺激素功能不足。若FSH和LH都降低，常提示垂體或更高中樞功能低落
2生物鑑定法 過去常用的是測定24h尿中促性腺激素（FSH和LH）含量，但由於主要是24h尿中FSH的排泄量有臨床意義，故習稱FSH測定24h尿液FSH的排泄量，經不同時間的2～3次測定均＞52．8小白鼠子宮單位時，提示垂體功能亢進閉經的原因在卵巢；如果24h尿FSH的排泄量＜6．6小白鼠子宮單位，提示垂體功能減退，閉經的原因在垂體或垂體以上的部位但是，由於動物反應性的差異，以及尿的收集提取、濃縮等步驟的誤差，常影響本法的精確度目前有條件的單位，均採用放射免疫法測定促性腺激素。
（四）第四步 垂體興奮試驗 當FSH與LH均低落時可進行垂體興奮試驗以了解病變在垂體，還是在下丘腦。
垂體興奮試驗一般在上午進行具體方法是：將100μgLHRH溶於5ml生理鹽水中，靜脈注射，於30秒鐘內注完於注射前和注射後15、30、60120分鐘各採血2ml，分離血清後，低溫保存用放射免疫法測定LH的含量。如果在注射後15～45分鐘釋出的LH值較注射前增高3倍以上，說明垂體對外源性LHRH反應良好其功能正常，閉經的病 原在下丘腦或以上部位。如果注射後LH值無增高或增高不多則病原可能在垂體。
上述的垂體試驗方法稱為典型的垂體興奮試驗曾被廣泛應用，但它有局限性。有時垂體有病灶但未被完全破壞，仍可釋放較多的LH；相反，正常的垂體在較長時間失去內源性促性腺激素釋放激素的刺激可以出現惰性，對一次注射LHRH可不出現反應或反應延遲，必須連續數次注射才能逐漸恢復正常反應。因此，對垂體興奮試驗陰性的病例多次重複試驗才有臨床意義。Combes介紹靜脈滴注LHRH試驗，方法是用100μgLHRH靜脈滴注4小時在正常情況下，當滴注後30～45分鐘時LH上升，60～90分鐘時下降2～4分鐘內第二次上升，可維持4小時。這種雙相型分泌是根據人垂體中有兩個LH池的理論第一池在LHRH刺激下立即釋放LH，而第二池需在大量或較長期的LHRH刺激下才釋放貯存的與新合成的LH。靜脈滴注法可區分下丘腦或垂體性病變如果病因在下丘腦而引起垂體惰性，則單次LHRH試驗可能陰性，而靜脈滴注法可在2小時左右後出現延遲反應；如果垂體功能有缺陷LH雖可有第一次上升，但不能維持， 而且繼續靜脈滴注不再出現第二次上升，提示垂體合成LH的功能受到限制。
四輔助診斷 上述診斷步驟適用於初來就診，一時尚缺乏閉經病因線索的患者。臨床上有時通過病史和體檢，即可發現閉經的病原線索，這時可根據病情需要直接採用特種輔助診斷措施以明確診斷。常用的輔助診斷法如下：
（一）診斷性刮宮 此法適用於已婚婦女對疑有生殖道結核，或閉經發生在人工流產後的患者，經刮宮可以了解子宮腔的大小宮頸或宮腔有無粘連。刮出的子宮內膜作病理切片檢查，可間接了解性激素的分泌情況以及診斷子宮內膜結核。
（二）子宮輸卵管碘油造影 有助於診斷生殖系統發育不良宮腔粘連及生殖道結核等。
（三）外周血染色體檢查 對原發性閉經應常規行外周血染色體檢查，特別是身材矮小、發育遲緩乳房不發育或外生殖器畸形者，更應檢查染色體組型，以明確閉經的原因
（四）蝶鞍多向斷層攝片 主訴閉經合併泌乳的患者應進行蝶鞍多向斷層攝片。蝶鞍多向斷層攝片可發現3～10mm大小的微型腺瘤，表現為蝶鞍前壁下方的一側凸出與蝶鞍底板前方或後方侵蝕
（五）腹腔鏡檢查 可直接觀察子宮輸卵管和卵巢的形態，並可作卵巢活組織檢查，對診斷卵巢早衰或多囊卵巢綜合徵有幫助
（六）甾體激素放射免疫法測定 在閉經診斷的第一步驟中要求對體內雌激素水平作出初步估計。用放射免疫法測定血中甾體激素可提供閉經病因的診斷，例如血E2很低合併FSH異常增高時，提示卵巢功能衰竭；血睾酮增高常提示有多囊卵巢征群，或有分泌雄激素腫瘤存在的可能；含Y染色體的閉經患者也可能有血睾酮增高現象。
（七）甲狀腺功能測定 考慮閉經與甲狀腺功能異常有關時應進行吸碘試驗及T3、T4測定。有的高催乳素血症患者可能是由於原發性甲狀腺功能減退所引起
（八）腎上腺功能測定 懷疑閉經與腎上腺功能異常有關時可進行尿17-酮和17-羥測定。 閉經應該做哪些檢查？ 一基本檢查
1卵巢功能檢查 ①子宮內膜活檢；②陰道脫落細胞檢查；③宮頸粘液結晶檢查； ④血清 E(2下方)P測定；⑤基礎體溫測定。
2垂體功能檢查 (1)直接測定血 LHFSH水平及PRL水平：如FSH＞40IU/L提示卵巢功能衰竭；如 PRL＞25ug／L提示高催乳素血症，如 LH和 FSH在正常或低值，需進一步作垂體興奮試驗 (2)垂體興奮試驗：如果注射 LHRH15－45分鐘釋放的LH較注射前增加3倍以上為(+)說明垂體對外源性LHRH反應良好，則閉經原因為下丘腦。如注射後LH值無升高或增高不明顯示垂體興奮試驗為(—)則說明病變部位在垂體。
3蝶鞍 CT檢查了解有無垂體腺瘤。
4染色體檢查除外性發育異常。
5B超檢查了解卵巢有無多囊性改變。
二進一步檢查
1腹腔鏡檢查 了解性腺狀態，有無發育不良、多囊卵巢卵巢早衰等改變。
2磁共振檢查 刪除垂體微腺瘤。
如果發現閉經應該及時去醫院查明病因，對症治療。如果不抓緊治療閉經時間越久，子宮就會萎縮得越厲害，治療效果也就越差
閉經應該如何治療？
一對引起閉經的器質性病變進行治療 對宮腔粘連者可擴張宮腔，分離粘連，放置宮內節育器以防重新粘連並使用雌、孕激素以促進子宮內膜增生和剝落。對卵巢或垂體腫瘤在確診後可進行手術治療。對生殖道結核患者，給予抗癆治療
二雌、孕激素替代療法 對先天性卵巢發育不良，或卵巢功能受到抑制或破壞以致功能衰竭者可用外源性卵巢激素進行替代療法。這些患者因缺乏正常卵泡和卵母細胞，不分泌性激素如給予雌激素或雌、孕激素人工周期療法，可糾正患者缺乏雌激素的生理和心理狀態促進生殖器官和第二性徵一定程度的發育，改善性生活，並可導致出現酷似月經的周期性撤藥性出血
三誘發排卵 對要求生育、卵巢功能未喪失的患者，可採用激素或類似物誘發排卵：①對垂體功能不全者可採用絕經後婦女尿中提取的促卵泡激素（hMG）以促進卵泡發育，分泌雌激素，並與絨毛膜促性腺激素（hCG）聯合治療排卵成功率高；②對垂體和卵巢功能正常，下丘腦功能不足或不協調者，可用氯（艹底）酚胺以糾正下丘腦垂體-卵巢軸的功能而誘發排卵；③由於內源性LHRH不足而引起的閉經採用脈衝式微量LHRH注射法誘發排卵，有良好的效果；④對高催乳素血症的患者，採用溴隱亭可抑制催乳素的作用恢復促性腺激素的分泌，從而誘發排卵。
1口服乙酚,每次0.25～0.5毫克,每晚1次,連服20天,停藥後8～10天可重複應用,連續3個周期。
2肌肉注射黃體酮,每次20毫克,每日1次,連續注射3天。停藥後3～7天可出現撤退性出血。若下次月經到期仍不來者,可重複注 射1～3個周期
3口服乙酚,每次0.25～0.5毫克,每日1次,連服20天,於停藥後16天注射黃體酮10～20毫克,每日1次,連續注射5天,停藥後3～7 天可出現陰道出血,可連用3個周期,但應注意用藥劑量和時間,以免造成月經紊亂,影響療效。
4亦可口服尼爾雌醇,每次5毫克,每月1次,症狀改善後維持量為每次1～2毫克,每月1～2次,但對於哮喘,心腎功能不全,精神抑 郁、偏頭痛、糖尿病肝功能異常,甲狀腺疾病,子宮肌瘤等患者應慎用。
