妊娠

妊娠pregnancy

母體承受胎兒在其體內發育成長的過程。妊娠期間的婦女稱為孕婦,初次懷孕的婦女稱初孕婦，分娩過1次的稱初產婦，懷孕2次或2次以上的稱經產婦。卵子受精為妊娠的開始，胎兒及其附屬物即胎盤、胎膜自母體內排出是妊娠的終止。妊娠全程為280天,28天為一個妊娠月，故全程為10個妊娠月或40周，由於卵子受精的日期不易準確確定,故有預產期(EDC)之稱。推算預產期的方法是：從末次月經的第一日算起,月份加9,日數加7。遇有月經周期延長或縮短時，預產期應相應增減，實際分娩日期與推算的預產期可有1～2周的出入。妊娠期間胎兒及其附屬組織在孕婦體內發育，母體也發生許多變化。這些是生理性的變化，但變化超過一定限度就成為病理現象。

妊娠條件

　 ①必須有健康而且成熟的精子與卵子。②精子與卵子的通道包括輸精管、男性尿道、陰道、子宮頸、子宮腔、輸卵管都必須暢通無阻，而且功能必須正常。③精子與卵子必須相遇。女性若月經規律，則排卵期通常在下次月經前14天。卵子從卵巢排出後，如果24小時之內未受精則開始變性，卵子排出後15～18小時之內受精效果最好。精子在女性生殖道中存活的時間尚無定論，一般說性交後1～3天內具授精能力。④孕卵著床必須有適宜的內環境，即子宮內膜呈分泌期變化（見月經）。⑤孕卵的發育與子宮內膜必須處於同步化狀態，就是說第7～8天的受精卵要植入到排卵後7～8天的子宮內膜上。

妊娠的過程

　

包括卵子受精，受精卵發育、運行和著床及胚層的形成。

卵子受精

　

排卵期成熟的卵細胞由卵巢排出，進入輸卵管的壺腹部,此時宮頸粘液稀薄,適宜精子進入。性交時，精液射到陰道後穹窿，部分精子通過宮頸管、宮腔、輸卵管口，到輸卵管峽部與壺腹部交界處。穿進卵細胞前必須經過形態、生理及生物化學的變化，稱為精子獲能，獲能後的精子頭部入卵細胞，尾部留在卵細胞外，精子與卵細胞融合成為一個新的合體細胞，此過程稱為受精。已受精的卵細胞稱為受精卵或孕卵。孕卵含有46個染色體（來自父母的各23個）。

受精卵的發育、運行與著床　受精卵的發育與運行是同時進行的。由於輸卵管管壁肌肉的蠕動及輸卵管粘膜纖毛的擺動，受精卵漸漸向子宮腔方向移動，在受精後3～4天到達宮腔，在運行過程中進行有絲分裂，孕卵到達輸卵管子宮端時已成為一個實心細胞團，形狀如桑椹，稱桑椹胚。桑椹胚一面前進，一面繼續進行細胞分裂，外層細胞分裂較快，形成囊壁，稱滋養層，是孕卵接觸母體的部分，它將形成胎盤及其他胚外結構。內層細胞分裂較慢，形成內細胞團，是以後胚胎髮育的始基。此時的孕卵稱為囊胚或胚泡。約在受精後第7～8天，滋養層細胞與子宮內膜接觸時分化出合體細胞。子宮內膜為合體細胞的蛋白分解酶破壞，囊胚即侵入子宮內膜的緻密層，子宮內膜表面迅速修復，囊胚即埋於子宮內膜之中，這一過程稱為受精卵的植入，或稱著床。

胚層的形成　

約在受精後9～10天,內細胞團很快增殖與分化，分裂成兩層，即外胚層與內胚層。兩層細胞分裂都很快，並再各形成一空腔,即羊膜腔與卵黃囊,二者之間的組織稱為胚盤，將來分化成為胎兒身體各部分。受精後第三周開始,在胚盤的內、外胚層之間,由外胚層分化出中胚層,此時胚盤已由內、外、中三胚層組成,也就是說已形成胚胎。日後外胚層將形成神經系統、皮膚、毛髮和指甲等；中胚層將形成肌肉、骨骼、血液、結締組織、循環系統及泌尿生殖系統等；內胚層將形成消化、呼吸系統的上皮和有關的腺體等。

妊娠期母體各系統變化　妊娠期間由於胎兒生長發育的需要，母體各系統發生了一系列適應性變化，尤以生殖系統的變化為明顯。

生殖系統

　

由於胎兒在子宮內生長發育，妊娠期子宮變化最為顯著，子宮肌纖維增生及增殖，使子宮壁逐漸增厚，宮腔變大，血流量增加，子宮腔容積未孕時僅4～7ml，而妊娠足月時容納胎兒、羊水及胎盤等，子宮腔容積高達5000ml，比未孕子宮容積增加近1000倍，子宮大小由未孕前的7×5×3cm3增加到35×22×25cm3;重量則從50g增至1200g，子宮峽部（即子宮頸解剖學內口到組織學內口間的部分）正常情況下長1cm,足月妊娠時伸展到7～10cm，加上部分頸管,形成子宮下段。宮頸變化在妊娠期也較明顯，由於充血，腺體增生，故宮頸外觀肥大、變軟，呈紫藍色（著色），宮頸口內有粘液栓堵塞，有自然防禦宮腔免受外界污染的作用。另外乳腺在妊娠期也有變化，妊娠期胎盤分泌大量的雌激素及孕激素，前者刺激腺管發育，後者刺激腺泡發育，乳房逐漸變大變軟，乳頭、乳暈色素沉著，孕晚期偶有少量黃色液體分泌，稱為初乳。但正式分泌乳汁則需在分娩以後。

循環系統和血液系統

　

妊娠期新陳代謝的增加，導致心臟及循環系統發生很大變化,首先是血容量增加,由妊娠10周開始，32～34周達高峰，稍微下降至40周，妊娠期總循環量約增加30～45％；其中血漿增加40～50％，血細胞增加18～30％左右，形成生理性血液稀釋。這種低血紅蛋白除了血液稀釋外,往往伴有鐵的缺乏,補充鐵劑可得到糾正，與平時（成人女性血紅蛋白正常值為11～13g/100ml）不同，孕期血紅蛋白低於10g/100ml方可診斷貧血。血流動力學的改變以心排出量最為突出，也是從孕10周開始增加，妊娠中期(孕20周)增加25～30％，一直持續到妊娠末期。心排出量的增加主要由於每次心搏出量加大，其次是心率增快，約增加10次／分。另外，妊娠後期橫膈上升，心臟向左移位，血流速度加快，以致較多的孕婦可在心尖區及肺動脈區聽到柔軟的收縮期吹風樣雜音。妊娠期血液處於高凝狀態，表現為血漿纖維蛋白原比非孕期增加50％，其他各種凝血因子亦多有增加，血沉增快可達30～50毫米/小時,血細胞可升高至10000/mm3左右,血小板計數略減少或不變，纖維溶解活性降低。

泌尿系統

　

妊娠後雌激素及孕激素增多，使泌尿系統肌張力降低。自妊娠中期即可見腎盂及輸尿管呈輕度擴張，輸尿管增粗，蠕動減弱，尿流緩慢，常有尿留滯現象，且右側輸尿管受右旋子宮的壓迫，右卵巢血管又在骨盆入口處跨過輸尿管，使之容易受壓。加之，妊娠後尿內含葡萄糖、胺基酸量增高，易受細菌感染。所以孕婦易發生腎盂腎炎，尤以右側為多見。為了適應妊娠期需要，腎血流量(RBF)及腎小球濾過率(GFR)在孕早期即開始增加,GFR增加30～50％，並持續至足月，腎血流量亦增加，但不如GFB明顯。

呼吸系統

　

孕早期胸廓發生改變，肋膈角增寬，肋骨向外擴展，胸廓橫徑加寬，周徑加大，膈肌上升，所以呼吸時膈肌活動度增加。孕中期孕婦耗氧量增加10～20％,而肺通氣量增加40％,因此有過度通氣現象。這使母體動脈內氧分壓增高可達105mmHg,二氧化碳分壓降至32mmHg，有利於提供孕婦自身及胎兒所需要的氧氣。妊娠後期隨子宮增大，橫膈上升，膈肌活動度減小，孕婦呼吸以胸式為主，氣體交換保持不減，呼吸次數變化不大,但呼吸較深。孕婦鼻咽及呼吸道粘膜充血、水腫,容易發生上呼吸道感染。此外,妊娠期肺功能雖無降低,但由於孕婦需氧量增加，妊娠合併呼吸系統疾病時病情多易加重。

消化系統

　

妊娠期胃腸道平滑肌張力降低，賁門括約肌松馳，故胃內容物可能逆流至食管引起「燒心」感。胃排空時間延長，胃酸蛋白酶減少，故孕婦易噁心。另外，胃腸蠕動減弱，故孕婦常有腹脹或便秘。

內分泌系統　妊娠期垂體前葉增大，分泌的生乳素增加，約為非孕期的10～20倍，其作用是使已受雌激素作用的乳腺進一步發育完善，為分泌乳汁作好準備。腎上腺皮質分泌增加，皮質醇、皮質酮均增加。另外，妊娠期由於腎素-血管緊張素系統活躍，醛固醇分泌增加，其分泌隨體內鈉平衡的改變而不同，如限制鹽攝入或體內缺鈉時則醛固醇分泌增加，反之，鈉過多時則分泌過少。雖然血管緊張素明顯增加，但同時胎盤分泌大量前列環素(PGI2),可使血管擴張,對抗血管緊張素作用，不引起血壓上升。

新陳代謝

　

妊娠期各種新陳代謝均增加。蛋白質代謝呈正氮平衡。血脂升高。儲糖功能降低，易有低血糖及生理性尿糖出現。若孕婦有隱性糖尿病，孕期容易表現出來。妊娠期母體體重增加，妊娠全程平均增加10～12kg，包括胎兒、胎盤、羊水、子宮、乳腺、母體血容量等。還有些脂肪沉積作為儲備的能源。妊娠早期，因胎兒及附屬物均比較小，且早孕反應進食少，體重增加不明顯,妊娠4個月後胎兒發育較快，母體適應性也較大，體重隨之增加明顯。妊娠最末一個月，每周體重增加不超過一市斤。另外，妊娠期由於垂體前葉分泌促黑色素細胞激素(MSH)增加,孕婦腹白線、面部、乳頭、乳暈出現色素沉著。骨盆關節、椎骨間的關節鬆弛。孕婦可覺腰骶部及肢體疼痛不適，這可能與鬆弛素有關，但對人體內的鬆弛素至今還不夠了解。

總之，妊娠期母體適應性變化是很明顯的，一些生理性變化常使合併症的診斷增加困難。故妊娠早期即應開始產前監護及系列檢查，才能真正起到提高胎兒質量，保護孕婦健康，優生優孕的目的。