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性愛專題
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疾病别名：功能失调性子宫出血,异常性子宫出血,功能性子宫出血
所属部位：生殖部位
身体检查：
功能失调性子宫出血（dysfunctionaluterinebleeding，DUB），简称功血，系指由于HPOU轴功能失调，而非为生殖道器质性病变所引起的，以月经失调为特征的异常性子宫出血。
功血是由什么原因引起的？
一，全身性因素包括不良精神创伤，应激，营养不良，内分泌和代谢紊乱，如缺铁，贫血，再障性贫血，血液病和出血病，糖尿病，甲状腺和肾上腺疾病，
二，HPO轴功能失调包括生殖激素释放节律紊乱，反馈功能失调，排卵和黄体功能障碍，
三，子宫和子宫内膜因素包括螺旋小动脉，微循环血管床结构和功能异常，内膜甾体受体和溶酶体功能障碍，局部凝血机制异常，和前列腺素T]]A2，PGI2分泌失调，
四，医源性因素包括甾体类避孕药，宫内节育器干扰正常HPOU轴功能，某些全身疾病的药物（尤以精神，神经系）可经神经内分泌机转影响正常月经功能，
正常月经周期是一种生物钟现象（biologicalcloc[[）受内外环境因素的影响及神经内分泌的调节，使女性生殖生理，生殖内分泌功能遵循严格的生物节律（biologicalrhythm），即出现明显的昼夜节律（circadianRhythm），月节律（lunarrhythm）和季节律等，任何干扰月经神经内分泌调节的因素，均可以致月经失调和异常子宫出血，
一，性激素分泌失调无排卵功血时，单一而长期雌激素刺激使子宫内膜渐进性增生，增殖至高度腺囊型，腺瘤型增生过长，甚至进展成为子宫内膜癌，由于缺乏孕酮对抗和腺体分泌化，子宫内膜肥厚，腺体增多，腺腔扩大，腺上皮异常增生，内膜血运增多，螺旋小动脉迂曲缠绕，而雌激素引起的酸性粘多糖（AMPS）聚合和凝胶作用，使间质内血管通透性降低，影响物质交换，造成局部内膜组织缺血，坏死脱落而引起出血，而AMPS的凝聚作用，同时也妨碍了子宫内膜脱卸，使内膜呈非同步性剥脱，造成内膜长期不规则性出血，
有排卵功血时，黄体或为过早退化致黄体期过短，月经频发；或为萎缩不全，孕酮持续分泌致黄体期（经前）出血，经期延长，淋漓不止，或为两者兼而有之，机理是雌—孕激素分泌不足，尤孕酮分泌不足，以使子宫内膜完全分泌化，腺体，间质和血管发育不成熟，且由于雌—孕激素非同步性撤退，而造成子宫内膜不规则剥脱和异常出血，
二，前列腺素作用现知前列腺素（PG），尤PGE1，E2，F2α，血栓素（thrombo]]ane，T]]A2）和前列环素（prostacyclin，PGI2）是一组活性较强的血管和血凝功能调节因素，它们经调节子宫血量，螺旋小动脉和微循环，肌肉收缩活性，内膜溶酶体功能和血凝纤溶活性5个方面影响子宫内膜出血功能，
T]]A2在血小板生成，其引起微血管收缩，血小板凝聚，血栓形成和止血，而PGI2在血管壁生成，作用与T]]A2相反呈强力扩张微血管，抗血小板凝聚，防止血栓形成，其活性为PGE120～30倍，PGD210～15倍，PGI2也抑制花生四烯酸，ADP，胶原所诱发的血小板凝聚，并逆转内/外源促凝物质所引起的凝血反应，T]]A2和PGI2功能协调和动力平衡，是维持正常子宫内膜出血和止血的重要机制，其作用也受性激素，肾上腺素能神经活动的调节，也受子宫肌收缩活动的影响，
人类子宫肌肉和内膜存在两类PG受体（R1和R2），其分别与PGE2，PGF2α有强亲和力，PGA，E舒张，而PGE2，F2α收缩微血管，微循环；而对子宫肌层PGI2，E1，D2呈松弛作用，PGD2，H2呈收缩作用，
螺旋小动脉异常，干扰子宫内膜微循环功能，影响内膜功能层脱落和剥离面血管和上皮修复，影响血管舒缩功能和局部血凝纤溶功能导致异常子宫出血，
子宫内膜细胞溶酶体功能受性激素调节，并直接影响前列腺素合成，从而与内膜脱落和出血相关，现知子宫内膜细胞内高尔基体—溶酶体复合物（Golgi-lysomalcomple]]）巯基水解酶（acy-hydrolaseenzymes）中的磷脂酶A2（phospholipaseA2），控制着花生四烯酸从磷脂酰甘油中的释放，花生四烯酸一经释放，即瀑布性地代谢生成活性PGE2，F2α，T]]A2，PGI2而影响内膜结构和功能，
子宫内膜超微结构观察证实：从卵泡期至黄体期，溶酶体数目和酶活性进行性增加，孕酮稳定而雌激素破坏溶酶体膜的稳定性，因此，当月经前孕酮降低，或功血时雌激素/孕酮比例失调，均将破坏溶酶体膜的稳定性，导致磷脂酶A2从溶酶体中析出释放，而进入胞浆体细胞（Cytoplasmiccell），引起花生四烯酸活化和PGs瀑布性形成，另一方面溶酶体膜破裂使破坏性水解酶（destructivehydrolases）析出和释放，将引起内膜细胞破裂，内膜层崩塌，坏死和出血，
四，凝血和纤溶系统激活作用观察表明：功血时常伴有凝血因子Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ，Ⅻ缺乏，血小板减少，贫血，缺铁和Minot-VonWillebrand综合征，同时，子宫内膜纤溶酶活化物质增多，活性增强，激活纤溶酶原形成纤溶酶，纤溶酶裂解纤维蛋白使纤维蛋白降解产物（FDP）增加，血浆纤维蛋白减少，形成子宫内去纤维蛋白原（afibrinogenaemia）状态，从而影响正常内膜螺旋小动脉顶端和血管湖（vascularla[[es）凝血和止血过程，酿成长期大量出血，
一，无排卵型功血子宫内膜病理改变
（一）增生型子宫内膜：多见，组织象同正常增生期改变，但一直持续存在于经前期（照片1），
，
照片1子宫内膜增生症
（二）腺囊型内膜增生过长：也称瑞士干酪型内膜增生过长，内膜肥厚呈息肉状增生，腺体数目增多，腺腔扩大，但形态不一，呈瑞士干酪状（Swisscheese）结构，腺上皮呈高柱状并增生呈复层或假复层，间质水肿，螺旋小动脉发育不良，内膜表层微血管迂曲，淤血，坏死或局灶性出血，
（三）腺瘤型内膜增生过长：腺体数目明显增多，大小不一，排列紧密呈背靠背现象，腺上皮显著增生呈假复层或乳头状突入腺腔，细胞核大居中，深染，核浆界限清楚，偶可见有丝分裂（照片2），
，
照片2子宫内膜腺瘤样增生
（四）非典型内膜增生过长：即在腺瘤型增殖的基础上，腺上皮高度增生并出现活跃的有丝分裂，核异质，核大小不一，深染，核浆界限不清，比例失调（照片3），
，
照片3子宫内膜非典型增生
不同类型增生型内膜占无排卵功血90%以上，占所有功血的30.8～39.4%，（31篇文献，4850例功血分析），并认为：腺瘤型和非典型内膜增生过长，为子宫内膜癌前病变，应引起临床医师足够重视并施以积极的治疗，
二，排卵型功血子宫内膜病理改变
（一）不规则成熟型子宫内膜：检出率21%，系黄体功能不健，孕酮分泌不足所致，临床呈现黄体期缩短，月经频发，月经前内膜检查呈现分泌化和分泌化不完全内膜并存现象，特点是血管周围内膜分泌化正常，而远离血管内膜分泌化不完全，腺体发育不良，轻度弯曲，腺上皮分泌少，细胞核呈长椭圆形，间质无蜕膜反应，
（二）不规则脱卸型子宫内膜：检出率11%，系黄体萎缩不全，孕酮持续分泌然量不足，乃致经期延长，淋漓不止，若于流血5天后内膜检查，可见一种退化分泌相内膜和新增生内膜混合或并存组织象，分泌反应之腺体呈梅花状或星状，腺上皮胞浆丰富，透明，核固缩，间质致密，螺旋小动脉退化，某些区域仍有出血，该图象也见于子宫肌瘤和内膜息肉时，
三，萎缩型子宫内膜
检出率1.9～21.9%，多见于围绝经期功血妇女，
功血时卵巢组织病理学改变，与年龄和功血类型相关，青春期功血卵巢增大并有潴留卵泡囊肿（d≥3cm）而无黄体形成，部分呈多囊卵巢和黄素化不破裂卵泡（LUFS）改变，
生育期功血卵巢正常，可见黄体囊肿，围绝经期功血卵巢也呈多囊卵巢改变，皮层内充满大小不等卵泡或卵泡囊肿，镜检可见间质细胞一门细胞增生现象，
功血有哪些表现及如何诊断？
以月经周期紊乱和子宫出血数量及性质改变为特征，可分为以下几种类型：
一，月经稀发（oligomenorrhea）周期≥40天的不规则性子宫出血，常伴月经过少，
二，月经频发（polymenorrhea）周期≤21天的不规则性子宫出血，常伴月经过多，
三，月经过多（hypermenorrheaormenorrhagia）系指经量过多和/或伴经期延长之有规律周期性子宫出血，
四，月经不规则（metrorrhagia）指月经周期不规则，而经量不多者，
五，不规则性月经过多（menomefrorrhagia）指月经周期不规则并伴经量过多，经期延长者，
六，月经过少（hypomenorrhea）指月经周期规律，仅经量减少者，
七，月经中期出血（intermenstrualbleeding）指两次正常规律月经之间少量子宫出血，常伴排卵和排卵痛，
临床分型
一，无排卵型功血依年龄分为两组，
（一）青春期功血：见于初潮后少女，由于HPOU轴不成熟，不能建立规律排卵所致，临床表现初潮后月经稀发，短时停经后害发不规则性月经过多，经期延长，淋漓不止，而致严重贫血，
（二）更年期（围绝经期）功血：即≥40岁妇女至绝经前后之妇女功血，其间无排卵功血发生率逐年增加，临床表现为：月经频发，周期不规则，经量过多，经期延长，10～15%患者呈严重不规则月经过多，崩漏和严重贫血，内膜活检多呈现不同程度的内膜增生过长，故诊刮是必要的，尤应注意排除妇科肿瘤（子宫肌瘤，内膜癌，卵巢癌，子宫颈癌）所致非功血性子宫出血，
二，排卵型功血最多见于育龄妇女，部分见于青春期少女和更年期妇女，临床分为以下几种类型：
（一）排卵型月经失调
1，排卵型月经稀发：见于青春期少女，初潮后卵泡期延长，黄体期正常，周期≥40天，月经稀发并月经过少，常为多囊卵巢之先兆，少见于更年期近绝经期妇女，常进展为自然绝经，
2，排卵型月经频发：青春期少女卵巢对促性腺激素敏感性增强而使卵泡发育加速，卵泡期缩短，月经频发，但排卵和黄体期仍为正常，如患者为更年期妇女则呈现卵泡期和黄体期均缩短和早绝经，
（二）黄体功能障碍
1，黄体不健：即黄体过早退化，黄体期缩短≤10天，临床表现为月经频发，周期缩短，经前出血和月经过多，合并不孕和早期流产，内膜病理为不规则成熟（irregularripening）或分泌化不完全（imcompletesecretion），
2，黄体萎缩不全：亦称黄体功能延长，即黄体不能在3～5天内完全退化，或退化时间延长，或在月经期仍持续分泌一定数量之孕酮而致子宫内膜不规则性脱卸（irregularshedding），经期延长，淋漓不止，合并黄体过早退化时，则表现月经频发，月经过多，多见于人工流产，引产后，合并子宫肌瘤，内膜息肉和子宫腺肌病者，
三，月经中期出血亦称排卵期出血，常伴排卵痛（intermenstrualpainormittelschmerz）系排卵刺激和雌素波动引起少量出血（1～3天）和腹痛，个别出血较多并持续到月经期而形成假性月经频发（pseadopolymenorrhea），
功血应该做哪些检查？
（一）诊断性刮宫：欲监测排卵应于月经前1～2天或行经头6小时内诊刮，欲确定功血类型，则应于行经第五天后诊刮，诊刮兼有诊疗双重意义，故必须彻底全面，尤应注意两侧宫角部，刮出物全部送检，除未婚少女外，诊刮是功血诊疗必行步骤，
（二）排卵和黄体功能监测
1.基础本温（BBT）：双相型曲线提示有排卵，高温相缩短（＜8天）或不稳定见于黄体功能障碍，单相型曲线提示无排卵，
2.阴道细胞学和宫颈粘液功能（数量，粘稠度，拉丝度和结晶型）检查：评估排卵和黄体功能，
3.激素测定：包括：FSH，LH，PRL，E2，P，TO，17[[S，17OHCS，T3，T4等，
4.超声检查：观察卵泡发育，排卵和黄体情况，并排除卵巢肿瘤，
（三）血液和凝血，纤溶功能检查：包括血红蛋白，红细胞，白细胞，血球压积，出凝血时间，凝血酶原时间，血清铁测定和必要时骨髓穿刺检查，
（四）肝肾功能检查：包括：总蛋白，A/G，转氨酶（GOT，GPT，γ-GT）胆红素，BUN，血糖和血脂测定，
功血应该如何治疗？
依患者年龄，功血类型，内膜病理，生育要求确定治疗原则，方法，药物和监测，系统的功血治疗包括：祛除病因，迅速止血，调整月经，恢复功能和避免复发等方面，
一，无排卵型功血的治疗青春期无排卵功血以促排卵，建立规律月经，避免复发为治则，更年期无排卵功血，则以遏制子宫内膜增生过长诱导绝经，防止癌变为重点，
（一）止血：方法包括刮宫，激素和药物疗法
1，刮宫：除未婚妇女，无论有排卵抑或无排卵型功血出血时，刮宫均可迅速而有效地止血兼有诊治双重意义，刮宫应彻底，刮出物全部送病理检查，并依内膜病理于术后第五天开始调经治疗，
2，性激素：包括：雌，孕，雄激素止血，
（1）大剂量雌激素止血：仅用于青春期功血贫血不甚严重（Hb≥80g/L）者，原理是大剂量雌激素快速促进内膜增生，修复创面而止血，缺点是剂量大，胃肠反应重，停药后撤退出血多，并有抑制下丘脑—垂体轴之虞，故现已较少采用，
方法：已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注，每6～8小时1次，经3～4次注射（24～36小时）流血停止后减量，即每3天递减1/3剂量之幅度至1mg/d（肌注或口服），于止血后20天停药，从撤退出血的第五天开始调经治疗，
（2）大剂量孕激素止血：适用于各年龄组各类功血，原理是促进内膜同步性分泌化而止血，停药后出现集中性撤退出血，
方法：①口服：炔诺酮5.0～7.5mg，或甲地孕酮，安宫黄体酮8～10mg，每4～6小时1次，经3～4次口服后（24～36小时）流血停止，改每8小时1次口服，然后每3天递减1/3剂量之幅度至维持量，炔诺酮2.5～5.0mg/d，或甲地孕酮，安宫黄体酮4～6mg/d，于止血后20天停药，为防止突破性出血，也可配伍小剂量雌激素如乙菧酚0.25～0.5mg/d傍晚服，从撤退性出血的第五天开始调经治疗；②肌注：复方已酸孕酮（已酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg/Amp）1支肌注，1～2天止血，于第七～十天再肌注１次复方已酸孕酮即完成1个周期治疗，为加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2mg，或复方黄体酮1支（黄体酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg/Amp），止血后每周注射1支复方黄体酮，3～4次完成1个周期治疗，从撤退性出血的第五天开始调经治疗；③药物性刮宫：适用于少量淋漓出血且近期无大量出血者，原理是使用孕酮使内膜在短期内分泌化并集中撤退，方法：黄体酮20mg/d×3～5天，停药后3～5天出现集中性撤退出血自然停止，为减少出血量也同时配伍丙酸睾丸酮25～50mg/d，或使用三合激素1支/d×3天行药物性刮宫，从撤退性出血第五天开始调经治疗，
（3）雄激素：仅作为雌，孕激素止血的辅助疗法，旨在抗雌激素，减少盆腔充血和增强子宫肌张力并减少出血量，但不能缩短出血时间和完全止血，青春期少女慎用，丙酸睾丸酮25～50mg/d×3～5天后，改每周1～2次，周期总剂量不超过300mg，
3，药物疗法：包括止血药，抗纤溶药，前列腺素合成酶抑制剂，凝血因子，宫缩剂和输血等综合措施，
（1）止血药：目的在于改善血小板功能，缩短凝血时间，降低血管脆性和通透性，改善微循环，刺激造血，方法：止血敏（dicynone）250～500mg肌注或静滴；安络血（adrenosin）5～10mg肌注；维生素[[，C口服，
（2）抗纤溶药物：目的在于抗纤维蛋白溶解并抑制纤溶酶原激活因子，方法：①6-氨基已酸（EACA）4～6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注（15～30分钟），后改为1g/h速率维持，每天总量6～12g；②止血芳酸（PAMBA）300～500mg加入10%葡萄糖液100～200ml滴注，每天总量600～1000mg；③止血环酸（Trans-AMCA）200～300mg加入10%葡萄糖液中滴注，每天总量400～600mg，
（3）前列腺素合成酶抑制剂：①消炎痛（indomethacine）25mg×3/d；②甲灭酸（acidmefenamice）250mg×3/d；③氯灭酸（acidchlofenamice）200mg×3/d，
（4）凝血因子和输血：如纤维蛋白原，血小板和新鲜血液输入，中药三七，云南白药也有良好止血效果，宫缩剂无明显止血效果，
（二）调节周期：系在止血治疗的基础上，模拟生殖激素节律，以雌-孕激素人工周期疗法，促使子宫内膜周期发育和脱落，改善HPO轴反馈功能，停药后可出现反跳性排卵和重建规律月经，
1，全周期疗法
（1）雌-孕激素序贯疗法：适用于青春期功血，于月经周期第五天开始口服已烯雌酚0.5～1.0mg/d×20～22天，后10天加服安宫黄体酮8～10mg/d，或后5天加注黄体酮20mg/d，3个周期1疗程，
（2）雌-孕激素合并疗法：适用于育龄和更年期功血，内膜增生过长，月经过多者，①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片（全量或半量片）从月经周期第五天口服1片/d×22天，共3个周期，②安宫黄体酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d，或炔诺酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20～22天，共3个周期，
（3）孕激素疗法：炔诺酮2.5～5.0mg/d；或甲地孕酮，安宫黄体酮4～8mg/d；或氯地孕酮12mg/d×20～22天，共3个周期，
（4）孕-雄激素疗法：即在孕激素疗法基础上，每天辅加甲基睾丸素5～10mg含化，以加强对HPOU轴抑制作用，
2，后半周期疗法：仅限于调节周期，辅佐黄体，控制出血，方法：从月经周期的第十五～二十四天（后半周期）每天口服或肌注雌-孕激素共10天，药物包括：①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片（全量或半量片）/d；②炔诺酮2.5～5.0mg，或甲地孕酮，安宫黄体酮6～8mg+已烯雌酚0.25～0.5mg/d；③复方黄体酮1支/d×5～7天（周期第二十一～二十五天），
（三）促排卵治疗：适用于青春期无排卵型功血，及育龄妇女功血希冀生育者，促排卵治疗可从根本上防止功血复发，
促排卵治疗以生殖激素测定为指导，适当选择促排卵药物和配伍：①CC-hCG；②hMG-hCG；③GnRHa脉冲疗法；④溴隐亭疗法等，
（四）遏制子宫内膜增生过长，防止癌变，诱导绝经，适合于更年期无排卵功血伴内膜增生过长（腺囊型/腺瘤型），或合并子宫肌瘤，子宫内膜异位症者，常用药物和疗法包括：
1，丹那唑（Danazol）200mg×3/d，口服，
2，内美通（R2323,Gestrinone）2.5mg×2/周，口服，
3，三苯氧胺（Tamo]]ifen）20～40mg/d，口服，
4，GnRHa300～500μg×/d，1H，
以上药物均为3个月1个疗程，必要时重复治疗，
（五）手术疗法：适合于激素或药物治疗无效或复发者，方法包括：经宫腔镜行微波，红外线，液氮冷冻，激光或显微外科内膜剥脱术，近绝经妇女，内膜腺瘤型增生，不典型增生，合并子宫肌瘤，子宫腺肌症，严重贫血者可施行子宫切除术，
二，排卵型功血的治疗原则是抑制月经过多，辅佐黄体功能，调整周期，防止复发，
（一）抑制月经过多：①全周期雌—孕激素合并疗法；②孕激素周期疗法；③孕—雄激素疗法；④雄激素疗法：从月经周期第五天开始口服含化甲基睾丸素10mg/d×20～22天，或丙酸睾丸酮25mg×2/周，共4周；⑤后半期雌孕激素合并疗法；⑥前列腺素合成酶抑制剂；⑦抗雌—孕激素疗法（丹那唑，内美通，三苯氧胺等），
（二）辅佐黄体功能
1，促排卵疗法；适合于卵泡成熟不良，黄体不健，不孕和习惯性流产者，方法：①CC-hCG；②hMG-hCG；③pFSH-hCG；④GnRHa疗法等，
2，辅佐黄体功能：适用于黄体功能不健和萎缩不全者，方法：①hCG疗法：于排卵期肌注hCG5000～10000IU，5天后再肌注5000IU辅佐黄体，或排卵后4，6，8天每天肌注hCG2000IU；②CC疗法；③孕酮疗法：排卵后安宫孕酮4～8mg/d×10天口服；或BBT上升后7天开始肌注黄体酮10～20mg/d×5～7天；④后半周期雌—孕激素合并疗法；⑤溴隐亭疗法，适用于合并高泌乳素血症者，从月经周期第五天开始口服溴隐亭2.5mg/d；⑥地塞米松疗法，适用于合并高雄激素血症者，0.5mg/d，
三，合并症治疗功血常并发贫血，低蛋白血症，营养不良，故应加强支持疗法，另外，功血可为某些全身疾病首发症状（如再生障碍性贫血，白血病，血小板减少性紫癜，脾亢，肝硬化），或伴存内分泌代谢疾病（甲状腺，肾上腺疾病，糖尿病）和妇科疾病（子宫肌瘤，内膜息肉，盆腔淤血症，多囊卵巢，卵巢功能性肿瘤，内膜癌），故积极治疗原发病和合并症是十分重要的，
