皮肤癌

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皮肤癌疾病概述 皮肤癌是常见的恶性肿瘤之一，其中以基底细胞癌和鳞状细胞癌是为常见，约占皮肤癌的90%，以下主要对此两种疾病进行论述。

皮肤癌主要发生在老年人，其中基底细胞癌多见于40岁以上，鳞状细胞癌多见于50岁以上者。一般以50～60岁本病的发病高峰，40岁以下少见，20岁以下罕见。本病男性多于女性，男女比例约为2：1。约80%发生于身体的暴露部位，如头、面、颈、手背等部位，少数发生于非暴露部位。如基底细胞癌好发于颜面及颈部，而且多在口以上，如眼眶、鼻、颊、前额、耳周围等部位，亦常见于手背、前臂及背的上部；鳞状细胞癌半数以上发于头颈部，此个四肢、躯干皆见，头部好发于颊部、头皮、眼睑、颞、额等，四肢好发于手背及足。一般认为手掌及脚底不发生基底细胞癌和鳞状细胞癌。

皮肤癌分型

一、病因病机

（一）病因

本病的病因尚未完全明了，其发生可能与过度的日光曝晒、放射线、砷剂、焦油衍化物等长期刺激有关。烧伤瘢痕、粘膜白斑、慢性溃疡、经久不愈的瘘管、盘状红斑狼疮、射线皮炎等皮肤损害亦可继发本病。但很多病人没有明显的病因。

（二）病机

古人云："正气虚则为岩"。易引起正气虚衰的原因，不外情志内伤，冲任不调，饮食不节，体内阴阳失衡，脏腑经络功能障碍，发生气滞血瘀，痰凝湿聚，积块结聚而发生肿瘤。《外科证治全书，石疽》指出，若局部皮肤"现小块高低如石岩者，主三百日后必发大痛，不溃而死"。它描述的肿物形态及预后与皮肤恶性肿瘤非常相似。

中医认为皮肤为人之藩篱，易受外邪侵袭，其为病不仅与外感六淫有关，亦与脏腑功能失调相连。肺主气，外合皮毛，肺气失调，则皮毛不润；肝藏血，疏调血道，肝阴血不足，则皮肤血燥不荣；脾与外邪相夹为患。可见皮肤癌与肺、肝、脾之关系最为密切。外感六淫，风毒燥热之邪，久羁留恋，内耗阴血，夺精灼液，或湿毒久留，皆可变生恶疮，发为本病。

二、分型

皮肤癌包括基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤、特发性出血性肉瘤（Kaposi肉瘤）、汗腺癌、隆突性皮肤纤维肉瘤、血管肉瘤等。基底细胞癌和鳞状细胞癌都具有恶性程度低，发展缓慢，容易发现及方便活检的特点，容易作到早期诊断、早期治疗，故预后良好。兹就其临床症状体征分述如下。

1.基底细胞癌 一般分为4型，最常见的是结节溃疡型。

（1）结节溃疡型：初起是表皮出现一个小米粒至豌豆大小的蜡样小结节，一般表皮相当硬，表面上常有小数扩张的毛细血管，略高于皮肤表面，或仅似红斑而并不显隆起，或略呈结节状，表面的皮肤轻度向下凹陷。结节可逐渐扩大或新的损害在附近出现，相互融合，形成一个有蜡样光泽的盘形斑块，中央往往结成棕色、黄褐色或黯灰色痂，继而痂下发生溃疡，逐渐扩大，形成圆形、椭圆形或不整形溃疡，大小自指甲盖至铜钱大小不等，溃疡边缘坚实及卷起，往往呈半透明状并凸凹不平，周围皮肤无炎症，底部呈珍珠样或蜡样外观，有时损害表面完全为痂所覆盖。溃疡缓慢向四周及深部扩展，有如鼠咬状，形成基底细胞癌的一种典型临床形态，名为侵蚀性溃疡。溃疡可部分愈合而发生瘢痕，亦可扩展至皮下组织甚至软骨及骨骼。各种组织可被摧毁而成深坑状。发生于面部能破坏鼻、耳、眼眶及上颌窦等部位的软骨和骨组织，引起出血或颅内侵犯或毁形。基底细胞癌损害发展缓慢，一般极少发生区域淋巴结转移，也不转移到别处。

（2）色素型：结节较平面浅，损害与结节溃疡型相同。由于含有较多色素，损害边缘除有珍珠色光泽外，还点状或网状黯棕色或黑褐色的色素斑，中央部分亦可见有色素沉着，结痂后揭痂容易出血，痂下可呈黯棕色甚至炭黑色颗粒状，与恶性黑色素瘤类似，容易误诊。

（3）硬斑状或纤维化型：常见于头颈部，为坚硬淡黄色或黄白色斑块，略微隆起，边界不清，似硬斑病样，可长期保持完整，最后发生溃破。

（4）浅表型：皮损表浅，多发生于躯干，呈一片或数片浸润性红斑，表面脱屑或结痂，边缘或整个皮损稍隆起，至少有一部分边缘呈细小珍珠样或线条样堤状。本型最后可纤维化。类似银屑病、湿疹或脂溢性皮炎。

2.鳞状细胞癌

早期的鳞状细胞癌和基底细胞癌临床表现上无明显区别。但是鳞状细胞癌多发生于长期不正常状态的皮肤，往往是由角化病、粘膜白斑病或其他癌前疾病转变而成。初起皮肤损害往往是一个干燥的、如小米粒至黄豆大坚硬之丘疹或小结节，表面呈黯红色或有毛细血管扩张，粗糙不平，中央有紧密附着的角质物，不易剥离，用力剥离则易引起出血，剥离后将再长出角质性物质。以后中央可发生溃疡，溃破面不断增大，其发展较基底细胞癌为快。在较短时间内，形成一个乳白色颗粒或坏死组织的癌性溃疡。有时形成相当深度的溃穴，状似火山喷口，合并感染则有粘稠脓液，臭味异常，自觉疼痛，有的鳞状细胞癌向外发展，可与深部组织粘连，形成基底广阔的赘生物，外表像乳状或菜花样肿瘤。

本病发展较快，破坏性大，可伸入结缔组织、软骨、骨膜及骨骼，常可发生区域性淋巴结转移，晚期可发生内脏转移。尤其是粘膜的鳞状细胞癌往往容易转移。

皮肤癌临床分期

1.TNM分期 原发肿瘤(T)分期: T：无法对原发肿瘤作出估计。 Tx：未发现原发肿瘤。 T0：原位癌。 Tis：肿瘤最大直径≤2cm。 T1：肿瘤最大直径＞2cm，但≤5cm。 T2：肿瘤最大直径＞5cm。 T3：肿瘤侵及深部皮肤下的结构，如软骨、骨骼肌或骨。 [注：若同时有多个肿瘤，应以这些肿瘤中T项分类中最高的为难，并在括弧中指明肿瘤数目，如T2（5）。]

区域淋巴结（N）分期： Nx：无法对区域淋巴结作出估计。 N0：未发现区域淋巴结转移。 N1：区域淋巴结转移。

远处转移（M）分期： Mx：不能确定有无远处转移。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。

2.临床分期： O期：TisN0M0。 Ⅰ期：T1N0M0。 Ⅱ期：T2N0M0T3N0M0。 Ⅲ期：T4N0M0；任何T，N1，M0。 Ⅳ期：任何T，任何N，M1。

皮肤癌中医治疗

（一）辨证分型治疗

本病中医辨治尤其要注意肝、脾、血热、血燥、血虚以及湿毒痰浊。

1.脾虚痰凝型

证候：皮肤中呈囊肿块，内含较多粘液，色呈蜡黄，逐渐增大，亦可破溃流液，其味恶臭，食少纳差，或有腹胀消瘦，舌黯红，苔腻，脉滑。 治法：健脾利湿，软坚散结。 方药：羌活胜湿热加减。羌活、独活、白芷、防风、川芎、白术、白芥子各10g，茯苓、薏苡仁、白花蛇舌草各30g，猪苓、紫河车、夏枯草、莪术、山慈菇各15g。

若见形瘦骨，加黄芪20g、党参15g以健脾益气；夜寐不宁者加炙远志、酸枣仁、合欢皮各15g以宁心安神；破溃流液多者加白鲜皮、地肤子各20g以加强燥湿解毒之力；有淋巴结转移者，加昆布、海藻各15g，或加用西黄丸、醒消丸内服以软坚散结。

2.血瘀痰结型

证候：皮肤起丘疹或小结节，硬块，逐渐扩大，中央部糜烂，结黄色痂，边缘隆起，有蜡样结节，边界不清，发展缓慢。或长期保持完整之淡黄色小硬结，最终破溃，舌黯红，苔腻，脉沉滑。 治法：活血化瘀，软坚散结。 方药：活血逐瘀汤加减。当归、桃仁、丹皮、苏木、莪术、白僵蚕各10g，瓜蒌、赤白芍、海澡、野百合各15g，山慈菇20g，丹参、牡蛎、白花蛇舌草各30g。

若大便溏泄者，加茯芩、党参各15g以健脾止泄；腹胀纳呆者加法半夏、陂皮、白术各10g以健脾理气；皮肤干燥或痒者加防风10g，地肤子、金银花各20g以疏风解毒。

3.肝郁血燥型

证候：皮肤起小结节，质硬，溃后不易收口，边缘高起，色黯红，如翻花状或菜花状，性情急躁，心烦易怒，胸胁苦满，舌边尖红或有瘀斑，舌苔薄黄或薄白，脉弦细。 治法：疏肝理气，养血活血。 方药：丹栀消遥化裁。丹皮、柴胡、当归、香附、三棱、莪术、桃仁、白术各10，栀子12，赤白芍、茯苓各15g，白花蛇舌草、草河车各30g。

若出血不止者，加生蒲黄、生地榆各10g，仙鹤草30g以清热止血；胸闷甚者加厚朴、郁金各10g以理气解郁。

4.血热湿毒型

证候：初起皮肤为一隆起米粒大至黄豆大小丘疹或小结节，呈黯红色，中央可结黄褐色或黯灰色痂，边缘隆起坚硬，日久病损可逐渐扩大，甚至形成溃疡，流液流血，其味恶臭或为渗液所盖，久久不愈。亦有形成较深溃口，如翻花状或外突成菜花样，舌红，苔腻，脉弦滑。 治法：清热凉血，除湿解毒。 方药：除湿解毒汤化裁。白鲜皮20g，生薏苡仁、土茯苓、白花舌蛇草、仙鹤草各30g，大豆黄卷、栀子、丹皮、连翘、紫花地丁、金银花、半枝莲各15g，生甘草10g。

若肿块疼痛较甚，加延胡索15g，乳、没各10g以活血镇痛；肿块坚硬者加牡蛎、丹参各30g，昆布15g以软坚散结；口干苦者加黄芩10g、竹茹15g以清肝降火；发热者加柴胡10g、地骨皮30g以除虚热。

(二)专方验方

1.泻火散加味 生石膏、防风各12g，藿香、炒栀子、甘草各9g，全蝎6g，全蜈蚣2条，水煎服，日1剂。或用散剂，上方共研细末，日服2次，每次9g，白开水送下。主治鳞状上皮癌。

2.生地、茯苓皮各12g，白花蛇舌草、半枝莲各30g，紫花地丁15g，当归、赤芍、贝母、僵蚕、干蟾皮、三棱、莪术、王不留行子、金银花、泽泻各9g，甘草4.5g，每日1剂，分两次水煎服。外敷金黄散、千金散，4天换一次。主治皮肤鳞状细胞癌。

3.丹参、赤芍、桃仁、当归、干蟾皮、泽泻、僵蚕各9g，蒲公英30g，茯苓皮12g，川芎、甘草得4.5g，三七1.5g（另吞）。若出现伤阴表现，加用大剂生地、石斛、玄参、天花粉等。每日1剂，分两次水煎服。外敷金黄膏、桃花散。主治面部鳞状细胞癌。

4.中医组方 A.铜青注射液：由铜绿金龟子、青娘子提取制成。内含有效成分15%，主要为斑蝥素。 B.螬刺注射液：由绿刺蛾、蛴螬提取制成。内含有效成分15%，主要为氨基酸。 C.三虫膏：马陆（鲜）、斑蝥（鲜）、埋葬虫各20g，硫黄30g，红吡15g，冰片15g，麝香5g，皂角刺、威灵仙各20g。 D.鳞状细胞癌用药：山慈菇、秋水仙、莪术、山豆根、龙葵、黄药子、夏枯草球、蒲公英、鱼腥草、丹参、赤芍、肿节风。 E.基底细胞癌用药：白花蛇舌草、蚤休、薏苡仁、猪苓、蛇霉、菝葜、娃儿藤、半边莲、墓回头。

以上方A、方B用作肌内注射，每日2支，二种注射每12小时交替注射一次。同时外敷方C三虫膏，即将前3味药捣烂，后6味药共研细末后，诸药混匀，外敷癌肿上，盖以纱布。方D或方E水煎服，日1剂。

（三）外治法

1.外洗方 皮肤癌形成溃疡或向外呈菜花样瘤、感染流脓流汁、恶臭污秽者，可在外敷药前，用下列处方煎汤泡洗：蛇床子、龙葵、败酱草、蒲公英。浸洗患处，每日1～2次。

2.农吉利流浸膏 将农吉利制成浸膏，涂于患处，每日换药一次。

3.蟾酥软膏 取蟾酥10g，溶于30ml清洗液中，再加入40g磺胺软膏。上药调匀，每次适量外敷肿瘤处。

4.用仙人掌，刮去皮刺，捣如泥，摊于纱布之上，敷患处，复以绷带包扎固定。敷药同时取全蝎7只，黄泥封煆，研细，黄酒冲服，每周一次。

5.炉甘石60g，密陀僧60g，冰片1.5g，共研细末，再与猪板油250g捣匀，捶成软膏状，涂于膏状，涂于患处。治疗癌性溃疡。

6.抗皮肤癌方 A.红砒30g，指甲15g，头发15g，红枣10g，面粉30g。将前3种捣碎，放入去核红枣中，外包堿发面粉，制成龙眼大小面团，放入木炭文火烘，烘至冒白烟为度，后取出研成细末，油调成糊状即成；B.猫头1只，用面粉团包裹好，用烘箱烘干，后除去外层面粉团，将烘干猫头研成细末，麻油调成糊状即成。先用A方外敷患处2～3，外敷感觉疼痛，后改用B方，外敷患处4～5天。外敷面积包括肿瘤病灶和病灶外正常皮肤0.5cm为宜。A方与B方交替外敷患处。

7.皮癌净 红吡50g，指甲5g，头发5g，大枣去核71g，堿发白面172g。将大枣去核、红吡研末，头发剪短，指甲切碎。将红吡、指甲、头发混合，放入大枣内，外用堿发白面包裹如元宵样，再将包好的药丸放在煤火或木炭中烧烤，火力不宜过大，力求受火均匀。烧成的药丸，研成细粉过筛，密封，备用。若肿瘤破溃，分泌物多者，可用药粉直接撒在瘤体表面。若瘤体表面干燥，用香油调敷，每日换药1～2次。使用时应注意将药涂在包括根部的整个瘤体，不要涂在正常组织上。瘤体过大者，可分区分批涂药。用药后红肿疼痛严重者，可减少用药次数。

8.皮癌灵 A.威灵仙、石菖蒲各3g，土细辛、黄樟根1.5g，大罗伞根、鸡骨香、两面针各6g。B.生南星、生半夏、生草乌、陈皮各6g,乳香、没药、朴硝、樟脑粉各3g。C.金沙牛20只,樟脑粉0.3g,梅片、蟾酥各3g.以上3方药物,分别研制成细末,充分混合均匀,置搪瓷大碗内,上覆小瓷碗,边缘用炒盐密封,缓渐加热至盖瓷碗烫手为止。放凉后除去细盐，取下瓷碗，刮取升华物，研细末，然后再加入约为药粉1/4量的白降丹和等量的白及粉，混合后加水适量，搓成小丸，阴干。清洗癌肿皮肤，将药丸置于上面，以盖满肿块表面为度，药丸间稍留空隙，然后铺上敷料，包紧固定，每3～5天换药一次。

（四）饮食调养

1.手术后饮食 皮肤癌手术后，耗气伤血，宜多食用补气养血之品，选用粳米、扁豆、大枣、龙眼、荔枝、香菇、鹌鹑蛋、胡萝卜、山药、藕粉粥、豆类等。

2.放疗时饮食 放疗时耗损阴液，宜多食滋阴养液之物，选用鲜蔬菜、鲜水果如菠菜、水白菜、藕、白梨、香蕉、葡萄及泥鳅、海参、甘蔗粥等。

3.化疗时饮食 化疗时气血两损，宜常服养气之品，选用核桃仁、桑椹、白木耳、香菇、菱角、苡米粥、黄鳝等。

皮肤癌手术治疗

手术治疗作为皮肤癌首选的治疗方法，适当的手术切除治疗，治治愈率达90%～100%。切除时，应距离肿瘤0.5～2cm作皮肤切口，并需要足够的深度，尽可能作广泛的切除。头皮、躯干和四肢的鳞状细胞癌切除应适当增加至2～5cm。对于已证实的区域淋巴结转移者，应行淋巴结清扫术，但不必作预防性的清扫术。当骨或主要血管和神经受累时，则需要截肢。电刀切除优于单纯手术切除，因为干燥对开放伤口有利。化学外科治疗效果较好，但费时，代价较高。对切除范围较大者应切除的实施植皮术。

皮肤癌放射治疗

皮肤癌位置表浅，边界清楚，直视下照射定位精确。一般鳞状细胞癌对放射线中度敏感，基底细胞癌对放射线特别敏感，而且皮肤耐受性较高。因此，发生于暴露部位的病灶，手术切除后易致瘢痕形成，影响美容和功能。老年体弱，有手术禁忌证（有糖尿病、肾脏、心脏疾患等）者，均可选用放射治疗。但对瘢痕组织上的病灶（烧伤瘢痕）、以前放疗区、血供不佳或肿瘤累及骨和软骨，如头皮、手指、鼻、耳等处都不适宜于放疗。放射源首选电子线，其次为接触X线或浅层X线，照射野边缘应超过肿瘤0.5～1cm，肿瘤边界不清者，则将边缘扩3～4cm。根据病变大小采用垂直、切线或多野照射。一般肿瘤剂量60～70GY/6～8周，基底细胞癌所需剂量稍小，治疗中应根据肿瘤退缩情况调整射野及剂量。肿瘤直径小于1cm，可用X线接触治疗，总量60～70GY，每次20～30GY，间隔3天，共照2～3次，应注意保护周围组织。

皮肤癌治疗之化学治疗

（一）皮肤癌局部治疗

1.氟尿嘧啶(5-FU) 对皮肤癌治疗有较好的疗效，局部用药因很少全身吸收，故毒性小，而且一般很少残留癍痕。局部应用浓度为0.1%-5%。多应用5%的5-FU油膏外涂，每日1-2次，连用4周。若在外涂氟尿嘧啶之前或同时进行液氮冰冻治疗，则皮肤癌治疗疗效更快更好。也有用2%普鲁卡因2-4ml,5-FU0.25-0.5g,去甲肾上腺素0.5-1ml混合，先在癌瘤四周皮下、健皮内作浸润注射，然后再在癌内作多方向注射，3-5日一次。

2．博莱霉素（BLM）或平阳霉素（PYM） 国内多用0.1%-0.2%博莱霉素软膏外涂,每日1-2次,一般无毒副作用。

（二）皮肤癌全身治疗

主要适用于皮肤癌症状表现不宜作手术切除或放疗的晚期病例；手术和（或）放疗后怀怀疑有残留病变及转移的患者。多用博莱霉素或平阳霉素10mg/次肌内注射或静脉注射，每周2～3次，可加用环磷酰胺400～600mg/m2，静脉注射，每周一次，4～6周为一疗程。