大肠直肠癌

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大肠癌疾病概述

大肠癌包括结肠癌与直肠癌。病变位于肛门者，又称肛门癌。大肠癌胃肠道常见的恶性肿瘤，仅次于胃癌、食管癌。癌肿部位最常发生于直肠和乙状结肠，约占77.8%，其次为盲肠及升结肠，再次为降结肠、肝曲及脾曲。大肠癌生长较慢，转移较晚，且大多数发生在肛管、直肠及直肠乙状结肠交界处。中医学对结肠癌未有确切称谓，仅有近似大肠癌的临床体征记载，如“肠积”、“积聚”、“肠覃”、“下痢”、“脏毒”、“锁肛痔”。大肠癌在不同地区，其发病率有明显区别。据世界肿瘤流行病学调查统计，大肠癌在北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率最高，日本、智利、非洲等地则低。根据有限资料，非洲大肠癌的发病率似乎非常低，Burkitt报导分布于非洲各地的21家医院，最多的一家医院每年可遇到4例大肠癌。一般来说，经济发达的国家发病率较高。

在世界范围内我国属于低发区。近年来大肠癌同肺癌一样有上升趋势，我国亦不例外。该病在国内的发病率亦有地区差异，以上海、浙江、福建为高发区。男性大肠癌的发病率明显高于女性，约为1.6：1。 发病率年龄方面资料，据国内统计，以40~50岁为多，年龄组中位数为45左右，40岁以下者全部病例的1/3左右，30岁以下者占10%左右。高发国家大肠癌高发年龄为60~70岁，30岁以下者占6%左右。我国大肠癌好发年龄比国外提早10~15岁，30岁以下者占11%~13%，这是我国大肠癌的一个主要特点。

大肠癌病理与大肠癌分型

一、病因病机

（一）病因

大肠癌和其他恶性肿瘤一样，病因尚未明确，可能和下列因素有关。 1.环境因素 经研究证明，在各种环境因素中，以饮食因素最重要，大肠癌的发病率与食物中的高脂肪消耗量有正相关系。另外，也可能与微量元素缺乏、生活习惯改变有关。

2.遗传因素 国内外均有“大肠癌家庭性”的报导，大肠癌患者血亲中死于本病者比一般人明显增高。有些大肠腺瘤，如多发性家庭性腺瘤病，是一种常染色体显性遗传性疾病，家族中患病率可达50%，如不治疗，10岁以后均有患大肠癌的可能。最近有学者对肿瘤抑制基因与大肠癌发生关系进行研究发现：大肠癌的易感性与发病机制均与遗传因素有关。

3.大肠腺瘤 根据各地的尸检材料研究发现，大肠腺瘤的发病情况与大肠癌颇为一致。有人统计，具有1个腺瘤的病人其大肠癌的发生率比无腺瘤者高5倍，多个腺瘤者比单个腺瘤患者高出1倍。

4.慢性大肠炎症 据报导，肠癌流行与血吸虫病的流行区域呈正相关系，一般认为，由于血吸虫而导致肠道的炎性改变，其中一部分会发生癌变。肠道的其他慢性炎症也有癌变的可能，如溃疡性结肠炎，约有3%~5%癌变。 中医认为大肠癌发病与肠胃虚寒、饮食不节、外邪内侵等有关。

（二）病机

中医认为本病之产生多由于素体虚弱，脾肾不足之人，又因饮食不节或饮食不洁，或忧思抑郁，久泻久痢，或感受外邪等因素，致使湿热蕴结，下注侵淫肠道，引起局部气血运行不畅，湿毒瘀滞凝结而成肿瘤。如《景岳全书•积聚》云：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病，盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之。”《外科正宗•脏毒论》指出：“又有生平情性暴急，纵食膏粱或兼补术，蕴毒结于脏腑，炎热流注肛门，结而为肿”这些均说明素体虚弱，脾肾不足是产生本病的病理基础，而情志暴急、饮食不节或饮食不洁、感受外邪则为发病之外因，二者相合，则易生本病。现将其病理发展分述如下： 1.恣食膏粱厚味，或误食不洁之品，损伤脾胃，脾胃运化失司，湿热邪毒留滞肠道，日久积聚成块。 2.久泻久痢，劳倦体虚，或复感外邪，致使脾胃受伤，升降失常，气机不畅，气滞血瘀，积结肠道，而成肠癌。 3.忧思抑郁，肝气郁结，乘脾犯胃，致脾胃虚弱，运化失司，湿浊内生，留滞肠道，日久结而成瘤。 4.年老体弱，脾肾不足，易受外邪，致邪毒下注浸淫肠道，气血运行受阻，日久邪毒瘀滞积结肠道，乃成肠癌。

总之，肠癌的产生是由于素体脾肾不足，或饮食不节，致脾肾虚弱之人，因热毒蕴结，火热湿毒下注肠道，日久积结而成。湿热、火毒、瘀滞属病之标；脾虚而致积，因积而益虚，久则积渐大而体更虚，治疗难以速效，终则神离气脱。我们此时已明确了解，大肠癌的病之本为脾虚、肾亏、正气不足，至于湿热、火毒、瘀滞均属病之标。但标本之间有互为因果的关系。我们经临床实践及理论探讨中已明确认识到：体虚、正气不足之中“阳虚”最为重要，为虚中之虚。故此大肠癌病机之根本亦可引申为“阳虚”。阳虚则脾虚，肾功能下降，致正气不足。

二、大肠癌的大体分型

1.早期大肠癌 癌肿限于大肠粘膜层及粘膜下层者称早期大肠癌，一般无淋巴结转移，但其中癌肿浸润至粘膜下层者，有5%~10%病例出现局部淋巴结转移，根据肉眼观察早期大肠癌分为3型。 （1）息肉隆起型：外观可见有局部隆起的粘膜，有蒂或亚蒂或呈现广基3种情况。此型多为粘膜内癌。 （2）扁平隆起型：粘膜略厚，近乎正常，表面不突起，或轻微隆起，似硬币样。 （3）扁平隆起伴溃疡；如小盘状，边缘隆起而中心凹陷。仅见于粘膜下层癌。

2.晚期大肠癌 系指癌组织侵犯在粘膜层以下，直至浆膜层者。肉眼观察分为3类。 （1）肿块型：主要向腔内生长，呈球状或半球状，表现有多数小溃疡，易出血。此型浸润性小，淋巴转移发生较迟，预后较好。 （2）溃疡型：初起为扁平状肿块，以后中央部坏死，形成大溃疡，边缘外翻呈蝶形，表面易出血、感染。 （3）浸润型：癌组织主要沿肠壁浸润生长，有明显纤维组织反应，引起肠管狭窄和肠梗阻，淋巴转移较早，预后较差。

三、大肠癌的组织学分型

一般分为腺癌、粘液癌及未分化癌。 1.腺癌 癌细胞排列呈腺管状或腺泡状。根据其分化程度，按Broder法分为Ⅰ~Ⅳ级，即低度恶性（高分化）、中等恶性（中分化）、高度恶性（低分化）和未分化癌。本型较多见。

2.粘液癌 癌细胞分泌较多粘液，粘液可在细胞外间质中或集聚在细胞内将核挤向边缘，细胞内粘液多者预后差。 3.未分化癌 癌细胞较小，呈圆形或不规则形，呈不整齐的片状排列，浸润明显，易侵入小血管及淋巴管，预后差。

四、扩散与转移

1.直接浸润 大肠癌的直接蔓延系循肠壁内淋巴管纵轴的垂直方向发展，即沿着肠管周径及向深层浸润，平行肠管长轴方向的扩散较少，因此，很少超越肿瘤上、下缘2~3cm以外。有人观察236例结肠癌病理标本，肠壁由浸润超越肿瘤上、下4cm以外的仅0.5%。直接蔓延可以突破浆膜层而侵入邻近器官如肝、胆、膀胱、子宫、阴道等。或造成腹腔内种植性播散。

2.种植播散 常见的种植方式有以下3种情况。 （1）腹腔种植：癌细胞侵犯至浆膜外时，可以脱落至腹腔内其他器官表面，引起腹腔种植播散。腹腔种植转移是一个复杂的生物过程，好发部位有大网膜、肠系膜、膀胱直肠凹、子宫直肠凹等，以盆腔道格拉斯窝（直肠子宫陷凹）附近较为常见；可以在阴道触诊时及硬结，也可以广泛种植于腹腔内，形成癌性腹膜炎。

（2）肠腔种植：大肠癌灶附近的肠腔内常有脱落的癌细胞附着，在粘膜完整时，癌细胞不会种植生长，但若肠粘膜有损伤，则可在破损处发生种植，这也可能是大肠癌常有多发病灶的原因之一。

（3）医源种植：多在手术过程中，种植于吻合口和腹壁切口。在手术时应采取防范措施，加以避免。

3.淋巴转移 近年来对于大肠粘膜的超微结构研究确认，大肠粘膜内无淋巴管存在。因此，大肠的粘膜内癌无淋巴结转移的可能，但如病变浸润到粘膜肌层以下，则有淋巴结转移的可能。郑芝田指出：淋巴结转移多在肠壁受到侵后开始转移，手术时已有区域淋巴结转移者可达30%~68%。其转移途径是一般先转移到沿边缘动脉与结肠平行的淋巴结，再沿供应病变肠段的肠系膜血管到血管蒂起始部的淋巴结，此种先沿肠管平行方向走行，再沿系膜血管走向中枢的淋巴结转移途径，是结肠癌的特征。少数情况下，亦可不依次序而呈跳跃式转移；尤其引流区的淋巴结有转移而阻塞后，也可发生逆行性转移入病灶的近侧或远侧淋巴结。有人统计在已有肠系膜淋巴结转移时，距结肠近侧或远侧7cm处结肠属淋巴结尚有10%的转移率。但直肠癌则不然，其淋巴引流出直肠壁后，立即沿直肠上血管走行，发生逆转性转移的现象非常少见，有人观察489例直肠癌标本，仅1.7%有逆转移；直肠癌淋巴结转移发生率及转移程度，比结肠癌严重。

4.血行转移 多在侵犯小静脉后沿门静脉转移至肝内。大肠癌诊断时已有10%～15%的病例转移至肝内，尸检则有2/3转移至肝，也可先经Baston椎旁静脉丛而首先出现肺转移，其他脏器如骨、胸、肾、卵巢、皮肤均可发生转移。如形成梗阻或手术挤压时，易造成血行转移。距肛门缘6cm以下的直肠癌血行转移率最高，可达40%～50%；其次为上段直肠癌，约在20%以上。结肠癌的血行转移率不足10%。

五、大肠癌的多中心生长

大肠癌绝大部分为单个，少数病例同时或先后有1个以上的癌肿发生，其多发倾向仅次于皮肤和乳腺。癌数目可达2～5个之多，多中心癌的绝大多数（82%）为2个癌灶。多中心癌的诊断标准是：①癌灶分散，有正常肠壁间隔，有人报导相距6～10cm的有35%，相距2cm以内的有16%；②相距较近的癌必须是除外粘膜下播散转移及术手复发者。异时性多发癌，相距时间多在2～6年之间，但亦可有发生在20年以后的病例，必须与前次手术复发相区别。

大肠癌临床表现

一、早期大肠癌

早期多无症状。随着肿瘤的增大和病情的继续进展，才显露出症状。实际在临床上已出现症状的患者，其局部病变已往往明显严重，甚至到了晚期。

二、晚期大肠癌

大肠癌一旦进入晚期，可出现较明显的症状，但有些症状并非特异，且与癌肿所在的部位有关。

1.右侧结肠癌 主要表现为消化不良，乏力，食欲不振，腹泻，便秘，或便秘、腹泻交替出现，腹胀，腹痛，腹部压痛，腹部包块，进行性贫血。包块位置随病变位置而异。盲肠癌包块位于右下腹，升结肠包块位于右侧腹部、结肠肝曲包块位于右上腹，横结肠包块位于脐部附近。此外可有发热、消瘦，并有穿孔及局限性脓肿等并发症，此时病变已进入最晚期。

2.左侧结肠癌 由于乙状结肠肠腔狭小，且与直肠形成锐角，因而易发生狭窄和进行性肠梗阻，多有顽固性便秘，也可间以排便次数增多。由于梗阻多在乙状结肠下段，所以呕吐较轻或缺如，而腹胀、腹痛、肠鸣及其肠型明显。癌肿破溃时，可使粪便外染有鲜血或粘液。梗阻近端肠管可因持久性膨胀、缺血、缺氧而形成溃疡，甚至引起穿孔，也可发生大量血及腹腔脓肿。

3.直肠癌 主要表现为大便次数增多，粪便变细，带有血液或粘液，伴有里急后重。由于癌肿可侵犯骶丛神经，可出现剧痛。如果累及膀胱可出现尿频、尿痛、尿急、尿血等症状。癌肿侵犯膀胱，可形成膀胱直肠瘘管。直肠癌也可引起肠梗阻。

4.肛管癌 主要表现为便血及疼痛。疼痛于排便时加剧。当癌肿侵犯肛门括约肌时，可有大便失禁。肛管癌可转移至腹股沟淋巴结，故可于腹股沟触及肿大而坚硬的淋巴结。

大肠癌治疗的基本治疗方案

大肠癌的治疗以手术切除癌肿为首选，辅之以放射治疗、化疗药物治疗及中医药治疗等；最近不少学者对早期大肠癌采用经内镜下切除治疗，也取得较好疗效。至于如何选择最佳方案，须依据不同的临床病理分期。经过大量的临床实践证明，中西医结合治疗方案为：Dukes′A期者,可予手术,并予中药,不需化疗； Dukes′B期者，可予手术，术后予化疗并中药，直肠癌尚可予放射治疗； Dukes′C期，结肠癌治疗可予手术，术后予化疗并中药，直肠癌则可手术前或术后放射治疗，并予化疗及中药；Dukes′D期，以放疗、化疗、中药、免疫治疗为主，手术仅为姑息切除或对症处理。中西医在治疗肿瘤上各有所长，故治疗大肠癌必须做到发挥中医药各自优势，坚持长期治疗，宽舒患者的心理状态，做好心理治疗，增加饮食营养，提高自身免疫功能。这样，才能取得较好的疗效。

大肠癌中医治疗

（一）辨证分型治疗

根据大肠癌的临床表现，中医治疗可参考肠中积聚、肠风、锁肛痔、脏毒及痢疾等病辨证施治。其病大多以本虚标实为特点，本虚多为脾虚胃弱或脾肾两虚，标实多属湿热、瘀毒为患。故治当标本兼顾。我们在大肠癌病理机制的内容中已阐述了脾虚、肾亏、正气不足，甚至说"阳虚"乃大肠癌病之根本，湿热、火毒、瘀滞乃病之标，所以治疗大肠癌方药应体现出温阳益肾、健脾理气之治本原则，至于清利湿热、清热泄火，清热解毒、活血化瘀，一派清泄之象的"舍本治末"的治法及方法，笔者不敢苟同，故对其方法药物不予摘示，请参考相关书籍。

中医传统理论已明确告诉我们，凡积病多体虚，由虚而致积，因积而益虚，二者互为因果关系，虚是根本。肿瘤的治疗大法，补益大法应贯彻治疗始终。我们中医是最讲究辨证的，辨证指的是通过表像看本质。辨证辨的是根本，我们很多同仁绝对知道这些基本问题（或理论），但投入实际应用（临床）时，"辨证"则成了"辨症"，名为辨病的本质，实则停留在表像，未深入进去，而用此指导临床，疗效可知。宣导清泄为治疗大法的观点，即属此类。在临床上必然受挫。如乳腺癌，一味用清下药物，反而肿块增大。正如明代薛已在《薛氏医案》中记录："服克伐剂，反大如覆碗，日出清脓，不敛而殁。"著名中医结合学家于尔辛教授在肝癌病机的探讨中，已发现此类问题，他们认为肝癌的"病本"是脾虚，而不是"血瘀"或"热毒"、"癌毒"，健脾益气治疗肝癌，比活血化瘀、清热解毒治疗肝癌疗效要好，而且从生存率、生存期及生存品质比较，差别明显。我们现在在其他癌肿治疗方面亦在重蹈此类错误，希望我们同仁认真思索，以益于改进、发展。

在大肠癌治疗方面，此类错误较为明显，明知其病本为虚，但治疗上却大谈"清泄之法"。我们分析可能与以上几点有关。①因大肠癌散在于中医的"肠风"、"肠覃"、"脏毒"、"下瘀"之病中，较传统治疗影响较重。②大肠癌临床症状典型明显。如便血、脓血便、里急后重，甚至发热、舌苔黄腻，受表像影响，而急功近利，忘却根本。③受"癌肿"为热毒之邪，治疗宜清热解毒、清热泄火的思想误导。

在临床治疗中，应紧紧围绕病之根本病机而治疗。在这一思想指导下，笔者通过临床观察及研究，比较赞同陈义文主任医师主编《中西医结合肿瘤学》一书中大肠癌的分型治疗。现摘录如下：

大肠癌临床以中晚期居多，常见类型可分为脾虚湿毒型、瘀毒内积型、癌毒泛滥型。

1.脾虚湿毒型

证候：面色萎黄，食欲不振，体重减轻，腹痛或肛门酸痛，大便呈浓血性粘液，便次频，便形细或扁，或里急后重，舌质淡，苔薄腻，脉滑数。 治法：健脾利湿，解毒抗癌。 方药：太子参15g，苍术10g，薏苡仁30g，茯芩15g，山药30g，马齿苋30g，败酱草30g，仙鹤草30g，地榆炭15g，槐花炭15g，茜草30g。

上述主证，属脾气已虚，癌毒滞肠。多见于中、晚期有溃疡的肿块型和以溃疡为主的溃汤型癌。用太子参、苍术、薏苡仁、茯苓、山药益气健脾利湿，山药又有保护粘膜之功。马齿苋、败酱草、地榆炭、仙鹤草、茜草、槐花炭有凉血止血，解毒抗癌作用。诸药合之则益气健脾利湿，凉血止血解毒，以组成抗癌之功。

2.瘀毒内积

证候：面色晦黯，腹胀腹痛，痛有定处，或向下放射，腹部可触及包块，大便困难，逐渐产生肠梗阻或下痢紫黑脓血，大便变细或扁，舌质紫或有瘀点，苔薄黄，脉弦或涩。 治法：化瘀攻积，解毒止痛。 方药：当归10g，赤芍10g，桃仁10g，红花3g，三棱10g，莪术10g，川楝子10g，延胡索10g，乌药6g，制军10g，败酱草30g，马齿苋30g，茜草30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g。

上述主证，多见于浸润型结肠癌。属湿邪壅肠，癌毒内积，故常见排便困难，或呈进行性梗阻，感染时大便呈脓血性粘液便，或紫黯色便，腹部胀痛，用三棱、莪术、制军能通滞化积，归尾、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，川楝子、延胡索、乌药理气止痛，败酱草、马齿苋、茜草、半枝莲、白花蛇舌草止血解毒。

3.癌毒泛滥

证候：精神委软，面色苍白，形体消瘦，或呈恶病质，四肢欠温，腹胀腹痛，或腹部可及多处肿物，或肛门下坠酸痛，下痢脓血，泻后稍安，舌质淡或光嫩，脉沉弱。 治法：补益气阴，抑癌解毒。 方药：人参或红参5g，枫斛5g，阿胶15（g另烊化），生蛤壳100g，生牡蛎100g，生瓦楞100g，白术10g，山药30g，薏苡仁30g，鸡内金10g，吴茱萸2g，黄连3g，炮姜10g。

本证临床多见于肠癌晚期（D期），属气血津液俱亏，癌细胞广泛浸润，其形体特点为进行性消瘦或呈恶病质。此期治疗，应先着重减轻症状，提高生存功能，务求控制肿瘤的发展，延长生命。故宜用大补气血阴阳之大法，佐以软坚散结，健脾和中。用人参或红参、枫斛、阿胶益气阴，养精血为主药，其中阿胶富含胶质和多种氨基酸，配合参、枫斛能提高患者免疫功能，是扶正抑癌的主药；用蛤壳、生牡蛎、生瓦楞能补充生物钙，改善淋巴通透性，有散瘀消炎，减除水肿，缓解平滑肌痉挛而止痛之效；配用吴茱萸、黄连、炮姜，寒温并施，有利于改善气机升降失司；配白术、薏苡仁、鸡内金健脾利湿，可起到中和作用。

4.对症用药

脓血粘便，加马齿苋、地锦草、败酱草、仙鹤草、三七、地榆、槐花。 里急后重，加黄柏、黄连、秦皮、赤芍、木香。 肠壁水肿，加苍术、猪苓、茯苓、泽泻。 纳呆腹胀，加鸡内金、山药、焦山楂、神曲、谷麦芽。 疼痛酸胀，加川楝子、延胡索、乌药、白芍、甘草、炮姜。 肛门下坠，加黄芪、葛根、升麻、炙甘草。 舌红光嫩，加西洋参。 口腔糜烂，加苦参、蛇床子、玄参、白英、五倍子，水煎取汁漱口，加服少量珠黄散。

通过对大肠癌病机的探讨，上述分型的治疗法则均应加上"温阳益肾"，方药亦宜酌加"温阳益肾"的方药，才切中大肠癌之病机根本。

根据本病治疗原则，笔者亦拟定了一张大肠癌基本方： 太子参（人参）10g，白术10g，苍术10g，薏苡仁15g，山药20g，炮姜10g，炮附子30g（先煎），肉桂10g，败酱草30g，茜草30g，马齿苋30g，仙鹤草30g。

临床上根据具体兼证，参考以上辨证加减治疗各型大肠癌，疗效比较理想。

（二）辨病治疗

1.基本方

藤梨根、白花蛇舌草、苦参、水杨梅根、生薏苡仁、凤尾草、野葡萄根、白茅根、槐角、草河车、丹参，水煎服。 临床加减法：便脓血者加地榆、槐花、侧柏炭，银花炭；里急后重者酌加广木香、积壳、乌药；大便秘结实者酌加大黄、枳实、桃仁；体虚者加柏子仁、郁子仁、火麻仁、松子仁或麻仁丸（吞服）；便次增多者加栀子、白菊花、樗根皮；阳虚者加附子、肉桂、干姜；阴虚者加石斛、玉竹、玄参、天花粉、麦冬；气血不足加太子参、黄芪、当归、地黄。

2.外用保留灌肠方

黄柏60g，黄芩60g，紫草60g，虎杖120g，藤梨根250g，苦参60g，乌梅15g。 浓煎成500ml，每次30~50ml，睡前作保留灌肠。

3.外用栓剂

硇砂3g，鸦胆子9g，乌梅15g，冰片1.5g。 此为3个栓剂量，加辅剂制成栓，每日1~2次，每次1枚。

（三）专方验方

1.抗癌方　八角金盘、生山楂各12g，石见穿、山慈菇、八月札、黄芪、鸡血藤各30g，败酱草、党参、丹参各15g，生大黄6g，枳壳10g。便血者加槐花炭。侧柏炭；里急后重者加木香、黄连、赤芍；大便不通者加瓜蒌仁、皂角刺。每日1剂，水煎服，30天为一疗程。适宜于直肠及肛管癌者。可配合中药保留灌肠或栓剂外用，效果更佳。

2.结肠消肿汤　八月札、红藤、苦参、丹参、凤尾草各15g；白花蛇舌草、野葡萄藤、生薏苡仁、瓜蒌仁、白毛藤、贯众炭、半枝莲、莪葜各30g，地鳖虫、乌梅肉各9g，壁虎4.5g（研末分3次吞服）。上药煎汁600ml，每天取400ml口服，200ml保留灌汤。适用于各期大肠癌患者。

3.青根饮　青蒿60g，鲜野葡萄根60g，地榆60g，鲜白花蛇舌草30g。以上各药洗净后沥干，置热水瓶内，倒入沸水浸过药面，浸泡12小时，滤出药液即得。口服，每日1剂，可随时饮服，15日为一疗程。

（四）其他外治疗法

1.肠癌栓 儿茶5，乳香4.5g，没药4.5g，冰片1.5g，蛇床子2.1g，轻粉3g，蟾酥0.6g，硇砂6g，硫黄6g，三仙丹6g，血竭4.5g，白矾270g。

取儿茶、乳香、没药、冰片、轻粉、硇砂、硫黄、三仙丹储药共研细末，将白矾用开水溶化后浇入药末，后加蛇床子、蟾酥、血竭共研之末制成片状栓剂，外用，每日1枚，塞于直肠癌灶处，隔2~3日上药一次。

2.用蛇床子、苦参各30g，薄荷10g，加水1 000ml，煮沸后加入生大黄10g，煎2分钟，将雄黄、芒硝各10g放入盆中，将煮沸的汤药倒入盆内搅拌，乘热气上蒸之际蹲于盆上，薰蒸肛门处，待水变温后改为坐浴，每晚1次，适于肛管癌者。同时配合其他疗法，效更佳。

3.马钱子研末，醋调外敷患处，治疗肛门癌有效。

4.青黛15g，蝉衣30g，冰片3g，研细末。撒棉纸上贴患处，适用于直肠、肛门癌脓水淋漓，且痛痒者。

5.紫硇砂30~50g，调入100g的凡士林中成30%~50%的硇砂软膏，每次取适量外涂患处，治疗直肠癌有效。

（五）针灸疗法

取穴丰会、内关、足三里、三阴交、并以20%~50%胎盘注射液14~16ml，分别注入足三里、大椎穴。每日或隔日1次，连续治疗15天为一疗程，休息3~5天，再行下一疗程治疗。对肠癌及其它恶性肿瘤晚期疼痛者，有止痛作用。

大肠癌和其他恶性肿瘤一样，也是全身病变的表现，首选手术治疗，以放疗、化疗及中药等辅助治疗。手术、放疗均为局部治疗手段，化疗虽为全身治疗手段，因其毒副作用而限制其广泛、长期应用，故作为全身治疗的中医尤其显得重要。我们知?quot;癌肿"即使切除，仍有转移及复发可能，故应继续运用辅助治疗手段，中医药宜贯穿治疗的始终。未手术则宜长期坚持，根治手术后宜坚持治疗2年以上，疗效才好。

（六）近年来中医药治疗直肠癌经验

1.通幽消坚汤合外治法治疗直肠癌

治疗方法： （1）幽消坚汤：白花蛇舌草、槐花、槐角各35g，龙葵、仙鹤草、地榆各30g，当归、生黄芪、败酱草各10g，穿山甲、昆布各15g，三七、生大黄各5g，黄药子30g，每剂水煎取400ml，早、中、晚分3次服。加减：便血不止加阿胶、茜草各10g；大便不爽加莱菔子30g、火麻仁15g；肿肠不消加皂角刺10g；小腹坠胀加生黄芪30g、木香6g；脱肛不收加莲子30g、刺猬皮10g；小便涩滞加猪苓30g、海金沙10g；淋巴结转移加黄药子、石上柏各10g。

（2）保留灌肠方：槐花、鸦胆子各15g，皂角刺、血竭各10g，白花蛇舌草、生大黄、败酱草各40g，水煎服2次，共取汁200ml，灌肠保留1~2小时，每7日一次。

（3）掌心握药：全鲜大葱9根，大枣（去核）21枚，巴豆（去壳）21枚，黑砒霜10g，将诸药混合，捣成药饼，分成3个，每次用一个握手心，男左手女右手，外用净白布缠扎固定，每握6小时休息3个时，日夜连续使用，隔日换用一药饼，每7日用毕，休息1周后如法再制再用。握药期间有发热、口干反应，若手掌起疱即停止使用。

2.直肠癌证治经验

有人按Dukes分期：C1期15例、C2期21例、D期11例；按病理分类：腺癌28例，鳞癌11例，粘液性腺癌5例，肉芽肿癌变3例。

方剂："抗癌9号"。药用：八角重盘12g，石见穿30g，败酱草30g，八月扎30g，黄芪30g，党参15g，鸡血藤30g，丹参15g，大黄6g，枳壳10g。 辨证加减：便血加槐花炭、侧柏炭；里急后重加黄连、木香、赤芍；大便不通加瓜蒌仁、皂角刺等，水煎服，每日1剂，30天为一疗程。

配合外用方"抗癌栓4号"纳肛。药用：蟾酥20g ，雄黄20g，白及粉15g，颠茄浸膏5g，甘油明胶65g，甘油70g。以上量制成栓剂100颗。治法：取蟾蜍、雄黄、白及粉的细末加颠茄片研成糊状物，再将甘油胶溶水后上加热，待熔后，再将上述蟾酥等糊状物加入，不断搅拌均匀，倾入已涂过润滑剂的栓模内（鱼雷形），冷凝取出蜡纸包裹备用。用法：嘱患者取俯卧位，将栓剂1颗轻轻塞入肛门内，深达10cm左右，俯卧半小时，每日2次，30天为一疗程。

3.肛管癌：直肠癌的中药熏洗及灌肠疗法

本组病例为不能切除而实施单纯乙状结肠造瘘患者12例，其中直肠癌9例，肛管癌3例。治疗方法：①熏洗法：药用：蛇床子30g、苦参30g、薄荷10g，加水1 000ml，煮沸后加大黄10g，再煎2分钟后取汁；将雄黄10g、芒硝10g放入盆中，将药液倒入盆内搅拌，乘热熏肛门处，待水变温则改坐浴肛门，每晚1次，3个月为一疗程。②灌肠法：药用鸦胆子15粒、白及15g、苦参30g、白头翁30g、徐长卿30g、乳没各30g，加水1 000ml，煎至300～500ml，晾温后用空针插取，由远端造瘘口推入，隔日一次，3个月为一疗程。结果：肛门疼痛减轻，分泌物减少，精神好转，饮食增加10例，因症状加重而中止灌肠者2例。

4.单纯中医药治疗晚期直肠癌

直肠癌方：白头翁30g，马齿苋15g，白花蛇舌草15g，山慈菇15g，黄柏、象贝母、当归、赤芍、广木香、炒枳壳各10g。大便脓血加贯众炭、侧柏炭、生地榆；腹部疼痛加白芍、元胡；大便秘结加火麻仁、瓜蒌仁；大便溏薄加诃子、赤石脂、石榴皮；腹部触及肿物加鳖甲、龟甲、穿山甲；淋巴结转移加夏枯草、海藻、昆布；气血衰败加党参、黄芪、黄精。水煎服，每日1剂，3个月为一疗程。并外用保留灌肠方：槐花、鸦胆子各15g，败酱草、土茯苓、白花蛇舌草各30g，花蕊石60g，皂角刺、血竭各10g，浓煎后保留灌肠，每日1次。

大肠癌手术治疗

外科手术治疗是肠癌首选而惟一属于根治性的治疗方法。凡属Dukes A期者，可单纯手术切除，一般不需要化疗和放疗。对Dukes B、C期者，或施行以手术为主的综合治疗。

（一）手术适应证

对凡能切除的大肠癌均应手术切除，如有少量远处转移，仍应争取切除原发灶，以解决梗阻、失血、感染等问题。

（二）手术禁忌证

病人全身情况不能耐受手术或已有广泛转移的晚期癌肿。

（三）术前准备

大肠癌病人术前除一般的常规准备外，必须进行肠道准备。其目的是清洗肠道，减少肠道内的细菌数量，减少术后炎症引起的并发症。术前准备包括口服抗生素、流质饮食、泻药导泻等。对非梗阻病人近年来开展应用全肠道灌洗法来替代上述方式，作为术前准备。

（四）术式选择

大肠癌手术应根据肿瘤部位、周围组织累及程度、淋巴结转移情况、肿瘤的恶性程度、生物学特性以及有无梗阻等，同时结合患者全身情况而决定手术方式和切除范围。

全国第一届大肠癌会议提出，浸润性大肠癌根治性切除的定义是手术时将肉眼所见及扪及的肿瘤，包括原发灶及引流区淋巴结全部清除者称为根治性切除。手术时虽能切除病灶，但肉眼或扪及的肿瘤有残存者属于姑息性手术。

根据此原则，对病变局限于原发或区域淋巴结者应作根治性手术；局部病变广泛，估计不易彻底切除，但尚无远处转移者可作姑息性切除；局部病变较广泛尚能切除，但已有远处转移，为解除梗阻、改变症状亦可作姑息性切除；局部病灶广泛、粘连、固定，已无法切除，可以作捷径手术或造瘘术以解除症状；已有远处转移如肝转移或其他内脏转移，而原发灶尚能切除，可根据病员具体情况考虑是否同时切除，当然，此亦属于姑息性手术。

（五）手术治疗

1.根治性手术切除的原则

为尽可能防止手术中癌细胞的血行播散和局部种植，手术操作要轻，避免挤压，并争取在游离癌肿前，用纱布保护肿瘤，阻断或结扎静脉，防止癌细胞肠腔内种植和血行转移。

具体操作步骤为：①在距离癌肿边缘远、近侧各5～10cm处，将肠管扎紧以阻断肠腔；②在系膜根部显露准备切断的肠管；③游离包括癌肿在内的肠段，予以切除；④肠吻合完毕后，用无菌蒸馏水冲洗手术区，以期能破坏已脱落的癌细胞。此外有人主张，在癌肿肠段远、近侧被扎后，向阻断肠管内注入氟尿嘧啶溶液50ml（含药量750～1 000mg），等待30分钟，此时先做其他操作，以后再游离肠管。正确细致地手术，可使远期疗效有所提高。

2.结肠切除的范围

大肠癌根治切除的范围需包括癌肿所在的肠袢和可能发生转移的系膜淋巴结。就癌肿本身而言，不需要切除长段肠管，但为了切除系膜根部淋巴结，需要结扎切断系膜的主要血管，为此要将该血管所供应的肠段全部切除。但不同部位的癌肿所需切除的范围不同；右侧大肠癌，多行右半结肠切除术，应沿系膜上动脉结扎及切除包括20mm的末端回肠，然后进行回肠横结肠吻合。对于左侧大肠癌，多行左半结肠切除术，包括根部结扎切除肠中动脉左支、结肠左动脉及乙状结肠动脉，然后行横结肠直肠吻合；但对于横结肠远侧、脾曲及降结肠的肿瘤，由于易发生逆行性淋巴结转移，可以循网膜左动脉转移至脾动脉及脾门淋巴结，亦可转移至回肠动脉或肠系膜下动脉周围的淋巴结，因此主张做右半结肠切除在内的结肠次全切手术，然后进行盲肠、直肠吻合术；也有主张同时切除胰尾及脾脏的报导。总之这个部位的大肠癌手术范围适当扩大为宜。

基于大量有关直肠癌淋巴扩散规律的临床病理学研究结果，直肠癌极少能向下转移，其主要转移方式是向上沿直肠上动脉及肠系膜下动脉的途径转移，但在下段直肠癌却有15.9%（46/290）可以向侧方循提肛肌转移，此种情况在上段直肠很少见。因此，一般主张位于距肛门6cm以内的直肠癌，进行腹、会阴联合切除术，将上段乙状结肠远侧的大肠连同提肛肌、肛管及其周围皮肤、直肠及乙状结肠系膜，包括直肠上动脉或肠系膜下动脉的根部，做整块切除；近侧结肠胃断端在左下腹做永久性造口（人工肛门）。位于距肛门12cm以上的上段直肠，可以经腹腔做前切除术，其向上切的范围与腹、会阴联合切除术大致相同，下方则保留住提肛肌，这样经选择后的病例5年生存率及手术危险性，均不低于腹、会阴联合切除术。由于经腹进行深在盆腔内的直肠低位吻合暴露较差，操作不便，已有很多改良手术。例如Becon托出术、Turel的肛门外翻吻合术、Tumbull的外翻固定近期吻合术、Parks的经肛门结肠肛管吻合术和Lo-calio的经骶吻合术等。

近年来胃肠吻合器的普遍使用，使位置深在的低位吻合术操作便于进行，对有选择的病例肛门近侧保留3～4cm的直肠，即能进行吻合，使保留肛门的可能性明显提高。总之，中段直肠癌手术能否保留肛门括约肌，需基于能获得手术根治的原则下，根据病人全身情况、局部解剖条件、手术安全性、手术野暴露及术者经验决定。

（六）手术与中医药物的配合

中医强调人体的内外平衡及人体各脏器的平衡。大肠癌虽然生于人体的局部，但实际上是一种全身性疾病，它对人体各系统的影响可产生一系列全身症状，中医药在改善这些症状及治疗术后并发症方面具有一定的优势。

1.手术加中医药　术后病人的体力较差，特别是晚期病人。中医治疗术后的病人常以补益气血，健脾和胃为主，佐以解毒抗癌。常用方药：黄芪、女贞子、薏苡仁、党参、黄精、枸杞子、菟丝子、莲子肉、鸡内金、神曲、半枝莲、败酱草、白花蛇舌草。

术后病人虽切除了肿瘤甚至淋巴结，但形成肿瘤的内因未消除，而内因的消除有赖于中医药治疗，这也是中医药治本之所在，中医药最强的优势之所在，故此，应针对该病的基本病机的施以中医药治疗。笔者一般选用前述大肠癌基本方随证加减，疗效较好。

术后体质较弱时，宜大肠癌基本方酌加补气益血、健脾和胃之药。

2.术后并发症的中医药治疗

（1）直肠癌根治术后并发会阴部窦道的中医药治疗：方药：①七三丹：熟石膏21g，升丹9g，共研细末。②红油膏：凡士林300g，九一丹30g，东丹4.5g。先将凡士林烊化，然后将两丹调入，和匀成膏。③生肌散：制炉甘石15g，滴乳石、琥珀各9g，滑石30g，朱砂3g，冰片0.3g，研极细末外用。

治疗方法：先用七三丹药线插入窦道中，再用红油膏纱布盖巾，每日换药一次，同时给予益气养血之品，如生黄芪、当归、党参各12g，白术、白芍、丹参各9g，每日1剂水煎服。经上治疗约1个半月脓液渐少，两个月后脓水将尽，在取出药线时，先流出少许脓液，接着有黄稠的液体流出，此时用棉花蘸之能拉成一条丝状，即停止使用药线。撒上生肌散并用小块棉垫剪成丁字带紧压固定，每日换药一次，直至窦道愈合。

（2）直肠癌根治术后排尿功能障碍的中医药治疗：直肠癌根治术时由于损害了支配盆腔脏器的自主神经，而出现排尿功能障碍，男性病人甚至出现性功能障碍。可选用活血化瘀、利水温阳之剂调理，并配合针炙治疗，有时以针炙治疗为主。我们在临床应用中以针炙为主配合中医药治疗术后排尿障碍，收到很好的效果，值得推广。

（3）肠癌姑息性造瘘术后顽固性呃逆的中医药治疗：对于有些极晚期肠癌，手术无法切除，只是为了单纯解除梗阻，以利于排便通畅，而单纯行结肠造成瘘术。因病期较晚，癌肿阻塞严重，热结腑实之证，相当严重。典型表现为舌质黄厚腻，有些病人表现顽固性呃逆，用止呕及解痉药物疗效不明显，中医常用的丁香柿蒂汤亦解决不了问题。笔者在临床上遇到一典型病例，患者，男，73岁，因结肠癌造瘘术后出现顽固性呃逆1个月，严重影响饮食及术后调理，经用止呕及解痉药物治疗，疗效不明显，有时仅停止很短时间，后来甚至不起作用，服用丁香柿蒂汤亦不起作用。经仔细辨证分析发现其舌质红，苔黄厚腻，病程长，术前癌肿阻塞，热邪蕴结，致热结腑实之证明显，腑热不退，则呃逆不止。重新拟订清热攻下，佐以降逆止呕之方药，果然1剂药后，症状减半，3剂呕止，全病房大夫、病人无不为之震惊，叹中医药之神奇、奥妙。能获此效，不过辨症正确而已，其后每遇此类情况，皆可药到病除。

大肠癌化学治疗

目前，大肠癌就诊病例中约有1/3～1/4属于晚期，此外尚有50%左右的评价在诊断后的5年内出现复发症状转移。这些病例显然需要以化疗为主进行治疗，以期获得姑息疗效，同时亦说明手术辅助化疗诚属必要。

（一）化疗适应证

1.不宜手术或放疗的各期病人。

2.晚期及广泛转移的病人，骨髓及肝、心、肾、肺功能基本正常者，可先行化疗和支持治疗，等取得一定程度缓解后，再结合其他治疗。

3.手术或放疗后的巩固治疗，或手术及放疗后复发转移的患者。

（二）化疗禁忌证

1.肠穿孔、出血或并发严重感染者。

2.心、肝、肾等重要脏器病变者。

3.年老体弱或恶病质者。

4.骨髓功能低下，白细胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L，严重贫血或有出血倾向者。

（三）单药化疗

早期研究提示仅有3类药物对大肠癌有效，如氟尿嘧啶类、亚硝脲类及MMC等。近年来研究发现，DDP及其同类物卡铂（CBP）对大肠癌亦有效，蒽环类抗生素中的表阿霉素对直肠癌有一定疗效。

5-FU自1957年被推荐于临床以来，已对之进行了极为广泛的评价，现5-FU已成为大肠癌标准化疗的基础。

（四）联合化疗

联合化疗具有提高疗效、降低或不增加毒性、减少或延缓耐药性出现等优点，已有不少联合化疗方案用于大肠癌的治疗，基本均包含有5-FU。目前常用的化疗方案有： 1.左旋咪唑+优福定（UFT） 左旋咪唑 50MG，每日3次口服，共3天，每半月重复（即每隔12天服3天），共1年； UFT 3～4片，每日3次口服，共2个月，休息2个月，再重复，共1年。 以上用于辅助性治疗。

2.亚叶酸钙（CF）+5-FU CF 100～200mg，静脉滴注（先用） 5-FU 100～200mg，静脉滴注（继用，6～8小时内输入）。 以上每日1次，连续5天，每月重复（即用药5天，休息25天）。此方案可用作治疗性化疗，如果用于辅助性化疗，则用6个月。

一般情况较差或骨髓脆弱的成人，呋喃氟尿嘧啶（FT-207）200～300mg，每日3次口服，或UFT2～4片，每日3次口服，或卡莫氟（HCFU）200mg，每日3次口服，代替FT-207。

3.CF+FT-207 CF 300mg/m2,静脉滴注，第1～5天； FT-207 0.8 mg/m2,静脉滴注，第1～5天。 每3周重复。

4.FAM方案 5-FU 600 mg/m2,静脉滴注，第1、8、29、36天； ADM 30 mg/m2,静脉注射，第1、29天； MMC 10 mg/m2,静脉注射，第1天。 每8周为一疗程。

（五）化疗与手术配合

1.辅助化疗 辅助化疗是指使用对某种对肿瘤有活性的抗瘤药物对根治性治疗手段进行辅助，对大肠癌而言是指对手术而进行的辅助化疗。

在大肠癌辅助化疗研究中，认为有复发危险需用化疗的情况是指：①组织学残留：活检或切缘阳性；②侵犯浆膜；③直肠周围脂肪累及；④胃及血管或淋巴管；⑤区域淋巴结转移。

对有淋巴结转移的病人应用辅助化疗的价值已获得肯定，5-FU并用左旋咪唑是较好的选择。

近10年来，在大肠癌化疗领域中，5-FU仍维持其主导地位。对于淋巴结阳性的病例，5-FU+LV可改进其生存，现已成为标准治疗。转移性大肠癌的化疗目前多趋于开发通过生化调节而使5-FU抗癌活性增强的新方案。

2.术前化疗 术前化疗可能减少转移复发，减少术中种植。在确诊病人术前准备期可给予化疗。

3.术中化疗 腹腔内直接经给药可使腹腔内药物浓度高，维持时间长，浓度时间曲线下面积远较静脉给药为高。

4.肠系膜下静脉置管化疗 在根治或姑息性术中，选择适宜肠系膜下静脉置管引出体外，每日静滴5-FU 1000～1500mg，连用7～10天。已证明此法对腹腔内及门静脉系统内的癌细胞疗效好。

（六）化疗与中医药配合

化疗后常见的毒副反应有：疲倦乏力，精神萎靡不振，失眠，汗出，纳少，恶心呕吐，甚至腹泻、腹痛、贫血等。治宜补益气血，健脾和胃，止痛止泻。

补益气血，可选用黄芪、西洋参、沙参、党参、生地、熟地、黄精、鸡血藤、阿胶、紫河车、大枣、桂圆肉。 健脾和胃，可选用党参、砂仁、白术、扁豆、陂皮、半夏、茯芩、鸡内金、神曲。

止痛止泻，可选用川楝子、元胡、木香、砂仁、白芍、薏苡仁、罂粟壳、败酱草、乳香、没药等。

我们在临床中应用FAM方案或CF＋5－FU＋DDP方案配合中医药治疗数倒结肠癌及直肠癌术后患者，均使化疗疗程按时完成，毒副作用明显减轻，在化疗间歇期，根存时间和生存品质均有明显提高。

大肠癌放射治疗

近50年来，尽管外科技术有迅猛发展，但大肠癌的手术治愈率，5年生存率始终徘徊在50%左右。治疗失败原因主要为局部复发率较高，故提高大肠癌的治疗效果必须考虑综合治疗，包括术前放射、术中放射、“三明治”式放疗、腔内放疗等。对晚期直肠癌，尤其是局部肿瘤浸润附近组织（直肠旁、直肠前组织、腹腔淋巴结、膀胱、尿道、耻骨支）以及有外科禁忌证患者，应用姑息性放射亦常有较满意的疗效。

（一）单纯外放射

对局部晚期肿瘤，各种原因不能手术以及术后复发的病人，应用外照射能绶解症状，减轻痛苦。照射的剂量不同，其疗效也不一样。对原发肿瘤虽能切除，但由于全身状况差，不适合手术的病人，可以采用小的靶体积进行高剂量照射。由于肿瘤的局部外侵而不能作手术的患者，有时经放疗使手术切除成为可能。

（二）腔内放射治疗

腔内放射治疗用低千伏（50~70kv）、短焦距（5~7cm）的接触治疗机进行。方法是：治疗前先作清洗灌肠，病人取胸膝卧位，将直肠镜插入肛门，在直视下将接触放疗管插入直肠，直到肿瘤处或需要部位。

腔内近距离放射治疗一般应配合外照射进行。

（三）间质治疗

用放射性192lr丝或针，在直肠壁上插入。治疗所用192Ir丝的长度及分布情况要根据病人情况、肿瘤大小进行优化。间质治疗要与外照射配合，或作为接触治疗的补充剂量。

(四)放疗与手术配合

1．术前放疗 术前放射治疗能使肿瘤体积缩小，使已经转移的淋巴结缩小或消失，减轻癌性粘连，降低肿瘤细胞活力及闭合脉管，故适用于控制原发灶及改变Dukes分期，并有利于提高手术切除率，减少复发率和医源性播散。

2．术中放疗 手术过程中对疑有残留处和不能彻底切除处，用β线进行一次性大剂量照射。

3．术后放疗 适用于切除不彻底，或术后病理标本证实切缘有肿瘤细肠残留者。有计划的术后放射应作银夹标记，以便缩野加量。

4．“三明治”式放疗 “三明治”式指“术前放疗-手术-术后放疗”。它的优点是充分发挥术前、术后放疗的优势，并克服二者的不足，可手术前一次性照射5GY，然后手术，术后再放射治疗45Gy/5周。如术后病理属Dukes A期者可不再行手术后放疗，也可采用术前照射15Gy/5次，术后给予40Gy/20次量等，此法可明显提高治疗效果。

（五）放疗与中医药的配合

放疗的病人常有发热、口苦、咽干、全身疲乏无力、纳呆、恶心呕吐、腹泻、腹痛、腰膝酸痛等症状，有的产生放射性肠炎致便溏泄泻日行数十次。治宜益气养血，润燥生津，健脾止泻。常用药物：益气养血的黄芪、党参、西洋参等；润燥生津的玄参、生地、麦冬、石斛、百合、天花粉等；健脾止泻的党参、茯苓、白术、砂仁、扁豆、陈皮、淮山药、莲子肉、肉豆蔻、芡实、诃子、罂粟壳、禹余粮等。