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性愛專題
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支氣管哮喘（bronchial asthma）哮喘是一種表現反覆發作性咳嗽、喘鳴和呼吸困難，並伴有氣道高反應性的可逆性梗阻性呼吸道疾病。一般認為，與變態反應有關但眾多的研究證明，不是所有哮喘病人都有明確的免疫學變化，反之也不是所有變態反應性疾病患者均發生哮喘。哮喘可在任何年齡發病，但多數始發於4～5歲以前積極防治小兒支氣管哮喘對防治成人支氣管哮喘意義重大。
小兒哮喘是由什麼原因引起的？
誘因 誘發支氣管哮喘的因素是多方面的常見因素包括如下：
1過敏原：過敏物質大致分為三類：①引起感染的病原體及其毒素。小兒哮喘發作常和呼吸道感染密切相關，嬰幼兒哮喘中95%以上是由於呼吸道感染所致主要病原體是呼吸道病毒，如合胞病毒（RSV）、腺病毒流感、副流感病毒等。現已證明合胞病毒感染可因發生特異性IgE介導Ⅰ型變態反應而發生喘息其它如鼻竇炎、扁桃體炎、齲齒等局部感染也可能是誘發因素②吸入物：通常自呼吸道吸入，國內應用皮膚試驗顯示，引起哮喘最主要過敏原為塵蟎屋塵、黴菌、多價花粉（蒿屬豚草）、羽毛等，亦有報告接觸蠶發哮喘特別是蟎作為吸入性變應原，在呼吸道變態反應性疾病中占有一定重要地位，兒童期對蟎的過敏比成人為多春秋季是蟎生存地最短短適宜季節，因此塵蟎性哮喘好發於春秋季，且夜間發病者多見此外，吸入變應原所致哮喘發作往往與季節、地區和居住環境有關一旦停止接觸，症狀即可減輕或消失。③食物：主要為異性蛋白質如牛奶、雞蛋、魚蝦香料等，食物過敏以嬰兒期為常見，4～5歲以後逐漸減少
2非特異性刺激物質：如灰塵、煙（包括香菸及蚊香）、氣味（工業刺激性氣體烹調時油氣味及油膝味）等。這些物質均為非抗原性物質，可刺激支氣管粘膜感覺神經末梢及迷走神經引起反射性咳嗽和支氣管痙攣，長期持續可導致氣道高反應性，有時吸入冷空氣也可誘發支氣管痙攣有學者認為空氣污染日趨嚴重，也可能是支氣管哮喘患病率增加重要原因之一。
3氣候：兒童患者對氣候變化很敏感，如氣溫突然變冷或氣壓降低，常可激發哮喘發作因此，一般春秋兩季兒童發病明顯增加。
4精神因素：兒童哮喘中精神因素引起哮喘發作雖不如成人為明顯，但哮喘兒童也常受情緒影響，如大哭大笑或激怒恐懼後可引起哮喘發作有學者證明在情緒激動或其它心理活動障礙時常伴有迷走神經興奮。
5遺傳因素：哮喘具有遺傳性，患兒家庭及個人過敏史，如哮喘嬰兒濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等的患病率較一般群體為高
6運動：國外報導約90%哮喘患兒，運動常可激發哮喘，又稱運動性哮喘（exerciseinduced asthma,EIA）多見於較大兒童，劇烈持續（5-10分鐘以上）的奔跑以後最易誘發哮喘，其發生機理是百免疫性的
7藥物：藥物引起的哮喘也較常見。主要有兩類藥物，一類是阿斯匹林及類似的解熱鎮痛藥可造成所謂內源性哮喘，如同時伴有鼻竇炎及鼻息肉，則稱為阿斯匹林三聯症其它類似藥物有消炎痛、甲滅酸等。引起哮喘的機理可能為阿斯匹林抑制前列腺素合成導致cAMP含量減少，釋放化學介質引起哮喘，這類哮喘常隨年齡增長而減少青春期後發病見少。另一類藥物為作用於心臟的藥物，如心得安心得平等可阻斷β受體而引起哮喘，此外很多噴霧吸入劑亦可因刺激咽喉反射性引起支氣管痙攣，如色甘酸鈉痰易凈等，其它如碘油造影，磺胺藥過敏也常可誘發哮喘發作
支氣管哮喘是一多種因素引起的複雜疾病發病機理至今不明，目前公認的機理有以下三方面。
1Ⅰ型變態反應和IgE合成調控紊亂 抗原（變應原）初次進入人體後，作用於B淋巴細胞，使之成為漿細胞而產生IgEIgE吸附於肥大細胞或嗜鹼粒細胞上，其Fc段與細胞膜表面的特異性受體結合，使IgE牢固吸附於細胞膜上致使機體處於致敏狀態。在相應抗原再次進入致敏機體時，即吸附在肥大細胞及嗜鹼細胞膜上與IgE結合導致細胞膜脫顆粒，釋放一系列化學介質包括組胺、慢反應物質緩激肽、5-羥色胺和前列腺素等，這些生物活性物質可導致毛細血管擴張通透性增強、平滑肌痙攣和腺體分泌亢進等生物效應作用，引起支氣管哮喘
近年來許多研究表明IgE的增高還與細胞免疫功能紊亂有關，大量研究證明T細胞不但有量的改變，還可能存在功能缺陷此外高IgE還可能與抑制性T細胞成熟延遲有關。
2氣道炎症改變 通過纖維支氣管鏡和支氣管肺泡灌洗技術（BAL）對哮喘動物模型及哮喘病人進行活檢，證明氣道組織顯示不同程度的炎症變化。
3氣道高反應性 氣道高反應即氣道對各種特異或非特異刺激的反應性異常增高。哮喘患兒即存在氣道高反應性。氣道高反應即刻反應（Ⅰ型變態反應）及持續反應。目前認為，持續氣道高反應主要與氣道炎症有關而炎症時氣道高反應的機制主要與炎症介質有關。研究發現氣道對組胺、乙醯膽鹼的反應性與哮順患兒的病情嚴重程度是平行的這些又與神經調節紊亂，特別是植物神經功能紊亂有關。
已知支氣管平滑肌受交感神經和副交感神經雙重支配並在大腦-下視丘-垂體的調節下保持著動態平衡。正常人支氣管平滑肌張力取決於膽鹼能受體的興奮狀態，而哮喘病兒則沒其副交感神經張力增高，α腎上腺素能神經活動增強，β腎上腺素能神經功能低下或被部分阻滯由於這些異常，哮喘患兒氣道反應性的亢進，是哮喘發作的病理生理基礎之一
哮喘的主要病理變化為支氣管平滑肌痙攣炎性細胞浸潤、上層基底膜增厚及氣道粘膜水腫、上皮脫落混合細胞碎屑粘液分泌增加，粘膜纖毛功能障礙、進而引起支氣管粘膜肥厚與支氣管內粘液栓塞以上病理變化的結果造成氣道腔狹窄，致使氣道阻力增加，出現哮喘
小兒哮喘有哪些表現及如何診斷？
臨床表現
起病 起病或急或緩嬰幼兒發病前，往往有1～2日的上呼吸道感染，與一般支氣管炎類似年長兒起病比較急，且多在夜間，可能與夜間氣候變化;室內積存較多的變應原如蟎及屋塵等以及血內腎上腺素在夜間分泌減少有關發作大多經幾小時至一日後逐漸平復。特別嚴重的病例，起病一開始即呈危重型哮喘或持續較長時間，甚至數日，稱哮喘持續狀態
發作時症狀 患兒煩躁不安出現呼吸困難，以呼氣困難為著，往往不能平臥坐位時聳肩屈背，呈端坐樣呼吸困難。有時喘鳴音可傳至窒外患兒面色蒼白、鼻翼扇動、口唇指甲紫紺，甚至冷汗淋淳，面容怕恐不安往往顯示危重狀態，應予積極處理。
發病初起僅有乾咳以後即表現為喘息症狀，隨支氣管痙攣緩解，排出粘稠白色痰液呼吸逐漸平復。有的患兒咳嗽劇烈可致上腹部肌肉疼痛。可伴或不伴有發熱胸部體徵的吸氣時出現胸凹陷等三凹征，而呼氣時因胸廓內壓增高，在胸骨上凹及肋間隙反見凸出同時頸靜脈顯著怒張。叩診兩肺呈鼓音，並有膈肌下移心濁音界縮小，提示已發生肺氣腫(但在兒童患獨，此種肺氣腫體徵在病情緩解時多自行消失故稱肺充氣征)。此時呼吸音減弱，全肺可聞喘鳴音及乾性羅音嚴重病例，尤其哮喘持續狀態，兩肺幾乎吸不到呼吸音並由於肺動脈痙攣而致右心負荷增加，以及嚴重低氧血症導致心功能衰竭。
臨床表現也隨引起哮喘發作的變應原而異由上呼吸道感染引起者，胸部常可聞干、濕羅音並伴發熱，白細胞總數增多等現象。如為吸入變應原引志者先多伴有鼻癢、流清涕、打嚏乾咳，然後出現喘憋。對食物有高度敏感者大都不發熱，除發生哮喘症狀外常有口唇及面部浮腫、嘔吐腹痛、腹瀉及蕁麻疹等症狀，多於進食後數分鐘出現如對食物敏感度較輕，則發生症狀比較遲緩，往往只有輕度哮喘或呼吸困難
發作間歇期症狀 此時雖無呼吸困難表現如正常兒童，但仍可自覺胸部不適。由於導致支氣管易感性的病理因素依然存在在感染或接觸外界變應原時可立即觸發哮喘發作，但多數患兒症狀可全部消失，肺部聽不到哮鳴音
支氣管哮喘患兒的痰液一般是無色粘稠而透明的有時呈泡沫狀，伴有細菌感染時痰液可轉黃。痰中可查到大量嗜酸粒細胞有時可見到夏一科氏(Chancot-Lyden)結晶，後者是嗜0於低分子量的多肽。多數患兒痰粘稠不易咯出量少，特症狀緩解時，則於咯出多量粘稠而泡沫的痰後呼吸困難明顯改善但在嬰幼兒及學齡前兒童，痰液大部分咽下。
慢性反覆發作症狀 哮喘本身為一慢性疾病但有的患兒常年發作，或雖可用藥物控制，但緩解期甚短大多是由於急性發作控制不利或反覆感染而發生的結果。由於長期支氣管痙攣，氣道阻力增加而致肺氣腫體格檢查可見胸部呈桶狀，前後徑加大，肺底下移心臟相對濁音界縮小。有時雖無急性發作，但活動後亦常感胸悶氣急肺部常可聞及哮央音，或經常合併感染，痰多由炎性分泌物阻塞而發生肺不張，大多見於右肺中葉。有的發展成支氣管擴張大多見於右肺中葉。有的發展成支氣管擴張，偶見合併縱隔氣腫或氣胸嚴重者有程度不等的心肺功能損害，甚至發生肺源性心臟病。對合併變態瓟生鼻炎的患兒亦可發展成慢性鼻竇炎、中耳炎。隨著病程遷延氧代謝障礙加重，這些患兒常表現身材矮小，營養不良駝背，往往呈類似件會面的狀態。
診斷
根據詢問病史及典型哮喘發作診斷一般並無困難。1987年成都第一屆全國小兒呼吸道疾病學術會議及1988年在溫州召開的全國小兒哮喘會議對嬰幼兒哮喘、兒童哮喘及過敏性咳嗽提出下列診斷標準
嬰幼兒哮喘 對出現反覆咳嗽發作≥3次的嬰幼兒進行臨床和腎上腺素試驗予以評分表16-2。
表16-2 嬰幼兒哮喘評分表
項目 分數 說明 突然發作 1 起病12小時內出現喘息 喘息 1 氣短 2 哭笑大叫時呈間斷現象 哮喘 2 不典型1分 眼鼻癢 1 表現反覆搓揉鼻眼 連續打噴嚏 1 嬰兒濕疹史 1 哮喘家族史 1
腎上腺素試驗：1‰腎上腺素每次0.01ml/kg(亦可用喘樂寧博利康尼、氨哮素等定量氣霧吸入試驗)皮下注射，10-15'後哮喘鳴基本消失為4分順息症狀消失為3分，喘息症狀減退為2分，積分在6～8分者診斷為「疑似嬰兒哮喘」;積分>分者診斷為嬰幼兒哮喘
兒童哮喘：①年齡在3歲以上;②主要症狀和體症：包括喘息氣短或胸悶，陣發性咳嗽;肺部有哮鳴音，必須反覆發作≥3次;③喘息發作往往有一定好發季節時間及相應的誘發原因;④使用平喘藥物(支氣管擴張劑)可使喘息症狀減輕和緩解;⑤經0.5%舒喘靈霧化吸入後一秒用力呼氣量(FEV1)增加15%以上;⑥往往有個有或家族(指一、二級親屬)過敏史。
其中第②④條為必要條件，第③、⑥條為參考條件第⑤條為輔助條件。
過敏性咳嗽 某些哮喘患兒的臨床表現極不典型反覆咳嗽為唯一的主訴，常被診為「上呼吸道感染」或「支氣管炎」而長期濫用抗菌藥物，症狀卻遷延不愈其診斷標準如不求上進：①小兒任何年齡皆可發病，但學齡前兒童多見;②咳嗽反覆發作一個月以上，其特徵為夜間或清晨發作乾咳少痰;③臨床無感染徵象或經長期應用抗生素無效;④使用平喘藥物可使咳嗽發作緩解。
1984年全國哮喘病學術會議建議按照國際統一分類方法從誘發哮喘的原因上分為外源性、內源性和混合性哮喘三在類，但有時臨床上難以鑑別對判斷預後也無指導意義。
1外源性哮喘 多在6歲前發病，有明確的個人和/或家族變態反應性疾病史;有明顯的季節和地區性;吸入變應原皮試常呈陽性;支氣管激發試驗亦可陽性。年長兒前戲症狀以過敏性鼻炎為主不發熱，連續打噴嚏，流清涕鼻粘膜呈蒼白色，鼻分泌物和末硝血均顯示嗜酸性粒細胞增高，血清IgE亦升高氣道高反應性較正常小兒為高。
2內源性哮喘 以往認為多見於成人型哮喘，病情嚴重且頑固，多呈常年性或慢性的反覆發作無明顯個人和家庭過敏史，皮膚試驗大多陰性，也無明顯季節性過去認為感染性哮喘屬內源性哮喘，但近年證實RSV所致毛細支氣管炎反覆發作喘息的嬰兒，其氣道分泌物中存在特異性RSVIgE
3混合性哮喘 凡氣管哮喘是一多種因素引起的複雜疾病。發病機理至今不明，目前公認的機理有以下三方面
小兒哮喘應該做哪些檢查?
小兒哮喘的診斷一般不需特殊實驗室檢查但需進一步判別屬於外源性、內源性或混合性哮喘以及進一步了解其病因及發病機理，並考核療效評估預後，因此針對性地作一些實驗室檢查是必要的。
1嗜酸細胞計靈敏 大多數過敏性鼻炎及哮喘患兒血中嗜酸細胞計數超過300×106L(300/mm3)。痰液中也可發現有嗜酸細胞增多和庫斯曼氏螺旋體和夏科氏結晶。
2血常規 紅細胞、血紅蛋白、白細胞總數及中性粒細胞一般均正常但應用β受體興奮劑後白細胞總數可以增加。若合併細菌感染，兩者均增加
3胸部X線檢查 緩解期大多正常，在發作期多數病兒可呈單純過度充氣或伴有肺門血管陰影增加；有合併感染時，可出現肺部浸潤以及發生其它併發症時可有不同象，但胸部X線有助於排除其它原因引起的哮喘。
4皮膚變應原檢查 檢查變應原目的是了解哮喘病兒發病因素和選擇特異性脫敏療法。皮膚試驗是用致敏原在皮膚上所作的誘發試驗，一般在上臂伸側進行主要有三種方法：①斑貼試驗：用於確定外源性接觸性皮炎的致敏物；②劃痕試驗：主要用於檢測速發反應的致敏物，於試驗部位滴一滴測試劑，然後進行劃痕劃痕深度以不出血為度，20分鐘後觀察反應，陽性反應表現為紅暈及風團此法優點是安全、不引起劇烈反應，但缺點是不如皮內試驗靈敏；③皮內試驗：敏感性較高操作簡便，不需特殊設備，是目前特異性試驗最常用方法一般用以觀察速發反應，也可觀察延遲反應。皮內試驗注射變應原浸液的量為0.01～0.02ml一般浸液濃度用1∶100（W/V），但花粉類多用1∶1000～1∶10000濃度。
皮試的目的是為了明確引起哮喘的致敏原故皮試前24～48小時應停用擬交感神經類、抗組織胺類、茶鹼類皮質類固醇類藥物，以免干擾結果。
5肺功能檢查 肺功能檢查對估計哮喘嚴重程度及判斷療效有重要意義。一般包括肺容量、肺通氣量彌散功能、流速-容量圖和呼吸力學測驗，但均需較精密的儀器也不能隨時監測。哮喘患兒常表現為肺總量（TLC）和功能殘氣量（FRC）增加，而殘氣量（RV）肺活量（VC）可正常或降低；更重要的改變為呼吸流速方面的變化，表現為用力肺活量（FVC）、一少用力呼氣流速（FEF25-75%）和最大呼氣流速率（PF）變化
近年來國內外學者推薦用微型型流速僅來測量最大呼氣流速（PEFR）以隨時監測哮喘患兒病情變化。其方法是被檢者取立位，右手持峰流速儀深吸一口氣立即將儀器咬口喘塞進口腔內，口唇要含緊口器，不在漏氣用最大力量及最快速度將氣呼出，重複3～4次，選其最高值記錄評價檢查時，患兒在吸氣和呼氣間不能屏氣，檢查前應反覆向患兒演示同時要測量身高，然後與本地區正常兒童標準值比較，如低於正常吸入支氣管擴張劑如舒喘靈氣霧劑2撳，其值能提高15%，則有診斷意義用峰流速儀試驗不但可診斷哮喘，還可監測哮喘患兒病情，測定氣道高反應性其最大特點是可隨身攜帶，便於家長和患兒自我監測病情，記錄於哮喘日記調正治療方案，達到較長時間控制哮喘發作的目的。但在危重型患兒因全身情況衰竭，或氣道通氣量急驟減少，常不宜反覆進行測試
6血氣分析 血氣分析是測量哮喘病情的重要實驗室檢查，特別對合併低氧血症和高碳酸血症的嚴重病例，可用來指導治療有學者依據血氣結果，將哮喘發作分為三度。①輕度：pH正常或稍高PaO2正常，PaCO2稍低，提示哮喘處於早期有輕度過度通氣，支氣管痙攣不嚴重，口服或氣霧吸入平喘藥可使之緩解；②中度：pH值正常PaO2偏低，PaCO2仍正常，則提示患者通氣不足支氣管痙攣較明顯，病情轉重，必要時可加用靜脈平喘藥物③重度：pH值降低，PaO2明顯降低，PaCO2升高提示嚴重通氣不足，支氣管痙攣和嚴重阻塞，多發生在哮喘持續狀態需積極治療或給予監護搶救。
7其它實驗室檢查 包括吸入不同濃度的乙醯甲膽鹼（methacholine）或組織胺，對疑似哮喘而肺功能檢查正常患兒可用運動試驗，以及應用放射免疫吸附試驗酶聯免疫吸附試驗、組織胺釋放試驗、嗜鹼性粒細胞脫顆粒試驗等體外試驗來檢測過敏原有報告正實哮喘患兒存在微量元素鋅的缺乏。
