前列腺癌

前列腺癌治療方法分為手術治療、內分泌治療、放射治療、化學治療及前列腺癌中醫治療和前列腺癌中藥治療，根據前列腺癌症狀及分期，採用不同治療方案。进行治疗后，具体个体前列腺癌康复效果则应结合癌症分期及个体情况判断。

       前列腺癌的治療方法可分為手術治療、內分泌治療、放射治療、化學治療及中醫藥治療等。具體選用何種方案，應根據病人的年齡、全身症狀、癌腫的分期、免疫力狀態等綜合考慮。一般早期採用根治手術治療，5年生存率75%，10年生存率55%，15年生存率33%。對年老體弱或因併發症或已有盆腔轉移的病人，應行放射治療，5年生存率為60%，10年生存率39%。晚期則使用內分泌、化學治療及中醫藥治療。

       目前，根據前列腺癌的分期，採用的治療方案如下：

       A1期治前列腺增生時偶然發現的癌症，病變局限，多數分化良好，大部分病人病情穩定，發展緩慢，僅有1%左右可能死於癌症。由於預後良好，一般不主張立即行前列腺根治手術或放射、內分泌治療。可定期隨訪，行直腸指檢和B超檢查，測定血酸性磷酸酶。可配合中醫藥治療以控制其發展。

       A1期不作治療者可能有35%的患者腫瘤出現進展，因此應該考慮行前列腺根治切除術或放射治療。

       B1期腫瘤多數分化較好，但在手術時發現有5%-20%的患者已出現淋巴轉移，故應行前列腺癌根治切除術，根治術後15年無癌生存率達50%-70%。

       B2期約有50%的患者腫瘤已侵犯精囊，同時有25%-35%的病例有淋巴結轉移，故應行前腺癌根治手術和盆腔淋巴結清掃術、睾丸切除術、內分泌治療、放射治療及組織內放療等。B2期根治手術後15年無癌生存率為25%。

       C期治療尚無統一意見，因此時治療比較困難，多數盆腔淋巴結已有轉移。一般採用下列幾種方法治療：①對年老體弱、全身情況較差的患者，適合用擴大範圍的體外放療。②內分泌治療（包括雙睾丸切除術），經降級處理後，進行擴大範圍體外放療以及前列腺癌根治手術聯合應用。③組織內放療及體外放療，適用於無淋巴結轉移和遠處轉移，且全身情況較好者。

       D期以內分泌、化療及免疫治療為主，對D0、D1期可爭取施行盆腔淋巴結清掃術，早期應用內分泌治療可延長有腫瘤存活時間，5年生存率30%左右。

       中醫藥治療應貫穿治療的始終，根據具體情況辨證用藥。

前列腺癌中醫治療

（一）辨證分型治療

       1.腎虛型
       證候：腰痛乏力，頭昏目眩，排尿餘漓不盡，尿線變細，尿頻，身體消瘦，水腫，舌淡紅，苔白，脈沉細尺部脈弱。腎陽虛者伴見畏寒怕冷、便溏、陽痿等症，腎陰虛者伴見口幹、心煩失眠，盜汗等症。
       治法：腎陽虛者宜補腎陽，腎陰虛者宜滋養腎陰。
       方藥：腎陽虛者用右歸飲加味。制附子9g，肉桂6g，熟地9g，枸杞子、杜仲、山藥各12g，菟絲子15g，炙甘草5g。
       腎陰虛者用六味地黃丸加味，藥用：黃精6g，雲苓、澤瀉、車前子各10g，生地9g，山藥12g，炙甘草5g。

       2.濕熱型
       證候：尿急尿頻，時有尿痛，或伴見尿血，納差，舌苔白膩，脈滑數。
       治法：清熱利濕，解毒通淋。
       方藥：八正散加味。萹蓄、瞿麥、白茅根、龍葵、半枝蓮、白英各30g，海金沙、澤瀉、車前子各15g，黃柏、木通、白術各10g，炙甘草5g。

       3.瘀毒型
       證候：腰部疼痛或及背痛，小腹墜脹疼痛，排尿困難或血尿，舌質紫有瘀斑，脈沉弦。
       治法：清熱解毒，活血化瘀。
       方藥：五味消毒飲加味。白茅根、龍葵、半枝蓮、白英、蛇莓各30g，連翹、蒲公英、苦參、野菊花各15g，黃柏、冬葵子各10g，甘草5g。

       （二）專方驗方

       1.複方龍蛇羊泉湯 蜀羊泉、龍葵、蛇莓、土茯苓各30g，海金沙15g，燈心草5g，每日1劑，水煎內服。

       2.蟾酥丸 蟾酥20g，輕粉5g，寒水石、銅綠、乳香、沒藥、膽礬各10g，雄黃20g，蝸牛3個，朱砂30g。以上各藥除蟾酥與蝸牛外各為細面，將蝸牛搗爛，用蟾酥合研調粘，放入其他各藥，共搗爛為丸，如綠豆大小。每服3粒，每日2次。

       3.抗癌止痛散 三七、重樓、元胡、山慈菇。蘆根、黃藥子、川烏各30g，冰片5g。共研細末，每日3次，每次3g。

       4.三棱、莪術注射液 三棱、莪術各等量，製成5%、10%、20%濃度的注射液，供肌內注射。每次2ml，每時2次。

       5.抗癌粉 紅粉、輕粉各30g，全蠍、血竭、肉桂、三七粉、玳瑁各60g，蜈蚣、川烏、草烏、乳香、沒藥、當歸、元胡、胎盤粉各90g，蟾蜍皮20個。共研細面，裝入膠囊。每服2粒，每日2次，開水送下。

前列腺癌手術治療

（一）手術適應證

       1.高度惡性的前列腺癌。
       2.直腸指檢前列腺中腫塊局限於前列腺內，腫瘤與直腸粘膜並無浸潤而能推動者。
       3.無轉移症狀者。
       4.病人一般情況良好能勝任手術者。

       （二）手術選擇

       1.根治性前列腺切除術 前列腺癌根治手術的範圍包括前列腺體及前列腺包膜，以達到消滅體內所有腫瘤組織的目的。手術途徑採用會陰部或恥骨後切口，現多採用恥骨後切口。術中可同時探查膀胱底部的後方和精囊附近的腫瘤浸潤程度以及盆腔區有無淋巴結轉移。一般適合根治性前列腺切除手術的患者，僅占全部病例的5%-10%。

對B2期前列腺癌是否進行前列腺癌根治手術尚有不同觀點，有學者認為B2期病人並不是根治術的最佳選擇，因為這期病人的精囊侵犯率高達56%。因此B2期是否行根治術，取決於腫瘤的病理分級及盆腔淋巴結是否轉移。目前有學者主張對C期甚至D0期前列腺癌可作睾丸去勢術或雄性激素全阻斷，加服內分泌藥物治療，在局部病變縮小後（降級治療）再行前列腺根治手術。

       2.擴大根治性前列腺切除術 應用高頻電刀，原位將局部腫瘤廣泛切除，尤其要注意切除膀胱基底部、精囊和輸精管切除後的殘餘部分、膀胱後方的筋膜及圍繞膜部尿道周圍的尿生殖膈。主要適用於C期前列腺癌，應與間質放射治療聯合應用，但如此廣泛擴大手術，並沒有取得令人滿意的效果。

       3.經尿道前列腺切除術（TURP） 適用於年老體弱已發生排尿梗阻等併發症者，對局部病變已達C期者，TURP僅能使症狀緩解，無治療痊癒的可能。TURP可預防尿毒癥發生，改善病人生活品質，不少病人可反復多次的經尿道切除術治療，以減輕膀胱口梗阻。如能輔以非手術治療方法，則能提高手術治療價值，與一般的TURP手術不同，由於癌症腫塊的侵犯，界標（如精阜）已經不很清楚，手術時更要注意勿損傷外括約肌。

       4.雙側睾丸切除術 男子的雄性激素95%來源於睾丸。切除睾丸去除了睾丸酮的產生來源，使雄激素依賴性前列癌生長緩慢或消退。該手術簡單、安全、副作用小。手術切除後在12小時內可達到去勢水準（血清睾丸酮濃度小於1.75mmol/L。但睾丸切除後可引起繼發性的腎上腺皮質網狀帶增殖，使腎上腺的雄激素分泌亢進。故此手術常與其他療法聯合進行，才可取得較好的療效。睾丸切除治療前列腺癌仍是有效的治療方法。

       5.盆腔淋巴結清掃術 前列腺癌盆腔淋巴結轉移發生率較高，因此在術中應充分檢查盆腔淋巴結轉移情況。如發現有轉移，應同時作盆腔淋巴結清掃術。

前列腺癌內分泌治療

由於大多數前列腺癌生長依賴於雄性激素，因此通過下述任何一種途徑均可減低體內雄激素的作用取得對前列腺癌的治療效果。

　　1.促性腺釋放激素類似物（LHRH-A） 　　抑制垂體的促性激素釋放，抑制睾丸酮的產生，達到"去勢"的目的。此類藥物使用方便、安全、副作用小。常用：抑那通（enatone），3.75mg，皮下注射，每4周1次。

　　2.雌激素類藥物 　　雌激素可抑制腦垂體前葉釋放促黃體激素，從而消除睾丸產生雄激素對前列腺的刺激，雌激素還可能直接抑制睾丸酮產生。常用藥物有： 　　（1）已烯雌酚。是通過回饋抑制垂體促性激素分泌，從而抑制睾丸產生睾丸酮，使游離睾丸酮濃度降低。用法：每天口服3-5mg以上，維持量為1-3mg/日。有噁心、嘔吐、水腫、陽痿、乳房脹痛、血栓性靜脈炎等不良反應。 　　（2）聚磷酸雌二醇。此藥為長效製劑，每月肌內注射1次，每次80-160mg，不良反應較己烯雌酚為少。 　　（3）炔雌醇（乙炔雌二醇）。每次用量為0.05-0.5mg，每日3-6次口服，不良反應有頭昏、噁心、嘔吐等。 　　（4）三對甲氧苯氯乙烯。口服，每次12mg，隔日服1次。 　　（5）雌激素加睾丸切除治療骨痛和遠處轉移效果較好，初治病人療效達80%，且可見到骨轉移灶，腫大的前列腺和腫瘤結節縮小或消失。

　　3.抗雄激素類 　　（1）類固醇抗雄激素。主要是孕激素類： 　　①醋酸環丙氯地孕酮。具有孕激素作用，可阻止雙氫睾丸酮在細胞核內與受體結合成複合物並能抑制垂體促黃體激素的釋放。劑量為每次100mg,每日2次口服。不良反應有男子乳房發育症。 　　②醋酸氯羥基甲烯孕酮。有明顯的孕激素和抗雄激素作用，通過抑制間質細胞分泌睾酮。用量為每天口服250mg，對大多數前列腺癌患者有效。不良反應有心血管和消化道反應，約10%出現男子乳房肥大。 　　③醋酸甲地孕酮.其作用與天然孕激素相同,劑量為每次口服4mg,每月2次。 　　④安宮黃體酮（甲孕酮）。具有中樞和外周抗雄激素作用。用量為每次口服100mg，每天3次。⑤醋酸氯地孕酮。可使前列腺葉萎縮，用法為每天口服100mg，3個月後服維持量，每日50mg。不良反應有消化道及心血管反應和性欲減退等。

　　（2）非類固醇類抗雄激素。 　　①氟他米特。用量為每天750mg，分3次飯後服用，不良反應較小，有腹瀉、面部發熱、男了乳房發育。 　　②酮康唑。是一種抗真菌藥物，大劑量可阻止睾丸和腎上腺內睾酮的合成，用量為200-400mg，每8小時口服一次。用藥後可能出現可逆性的肝臟損害、噁心、乏力、皮膚粘膜乾燥等不良反應。適用於需要快速抑制睾酮到去勢水準的情況，如前列腺癌轉移至脊柱而又壓迫脊髓、下肢癱瘓即將發生時。

前列腺癌放射冶療

適用於前列腺局部不易切除，而未發現遠處轉移的病例，也可作為TURP手術的輔助冶療。已成為A2期、B期和C期前列腺癌肯定有效的方法。

       1.體外放療 主要用直線加速器或60Co。照射劑量的6-8周內達65-70Gy。外照射80-90%A期及B期前列腺癌可得到控制，失敗常因為轉移。治療後的5年生存率B期前列腺癌可得到控制，失敗常因為轉移。治療後的5年生存率B期為75%，C期為55%。10年生存率接近40%。但有病人發生嚴重的放射性腸炎或直腸炎需要手術治療。

       2.組織內放療 應用放射性核素125I、198AU或222Ra等通過由恥骨後、會陰或直腸等途徑，以手術方式直接置於腫瘤部位照射治療。近年可通過B超引導下插入接近直腸的腫瘤部位，療效較好，但目前開展甚少。

       3.放射線核素治療骨轉移 應用放射性核素32P、89Sr全身放療在一定程度上可緩解骨轉移的局部疼痛和減緩病變的發展。對C期病例施行全身照射，也是有效的放射冶療。