“小儿哮喘”的版本间的差异

2008年5月25日 (日) 21:21的最新版本

支气管哮喘（bronchial asthma）哮喘是一种表现反复发作性咳嗽、喘鸣和呼吸困难，并伴有气道高反应性的可逆性梗阻性呼吸道疾病。一般认为，与变态反应有关但众多的研究证明，不是所有哮喘病人都有明确的免疫学变化，反之也不是所有变态反应性疾病患者均发生哮喘。哮喘可在任何年龄发病，但多数始发于4～5岁以前积极防治小儿支气管哮喘对防治成人支气管哮喘意义重大。

小儿哮喘是由什么原因引起的？

　　诱因 诱发支气管哮喘的因素是多方面的常见因素包括如下：

　　1过敏原：过敏物质大致分为三类：①引起感染的病原体及其毒素。小儿哮喘发作常和呼吸道感染密切相关，婴幼儿哮喘中95%以上是由于呼吸道感染所致主要病原体是呼吸道病毒，如合胞病毒（RSV）、腺病毒流感、副流感病毒等。现已证明合胞病毒感染可因发生特异性IgE介导Ⅰ型变态反应而发生喘息其它如鼻窦炎、扁桃体炎、龋齿等局部感染也可能是诱发因素②吸入物：通常自呼吸道吸入，国内应用皮肤试验显示，引起哮喘最主要过敏原为尘螨屋尘、霉菌、多价花粉（蒿属豚草）、羽毛等，亦有报告接触蚕发哮喘特别是螨作为吸入性变应原，在呼吸道变态反应性疾病中占有一定重要地位，儿童期对螨的过敏比成人为多春秋季是螨生存地最短短适宜季节，因此尘螨性哮喘好发于春秋季，且夜间发病者多见此外，吸入变应原所致哮喘发作往往与季节、地区和居住环境有关一旦停止接触，症状即可减轻或消失。③食物：主要为异性蛋白质如牛奶、鸡蛋、鱼虾香料等，食物过敏以婴儿期为常见，4～5岁以后逐渐减少

　　2非特异性刺激物质：如灰尘、烟（包括香烟及蚊香）、气味（工业刺激性气体烹调时油气味及油膝味）等。这些物质均为非抗原性物质，可刺激支气管粘膜感觉神经末梢及迷走神经引起反射性咳嗽和支气管痉挛，长期持续可导致气道高反应性，有时吸入冷空气也可诱发支气管痉挛有学者认为空气污染日趋严重，也可能是支气管哮喘患病率增加重要原因之一。

　　3气候：儿童患者对气候变化很敏感，如气温突然变冷或气压降低，常可激发哮喘发作因此，一般春秋两季儿童发病明显增加。

　　4精神因素：儿童哮喘中精神因素引起哮喘发作虽不如成人为明显，但哮喘儿童也常受情绪影响，如大哭大笑或激怒恐惧后可引起哮喘发作有学者证明在情绪激动或其它心理活动障碍时常伴有迷走神经兴奋。

　　5遗传因素：哮喘具有遗传性，患儿家庭及个人过敏史，如哮喘婴儿湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等的患病率较一般群体为高

　　6运动：国外报道约90%哮喘患儿，运动常可激发哮喘，又称运动性哮喘（exerciseinduced asthma,EIA）多见于较大儿童，剧烈持续（5-10分钟以上）的奔跑以后最易诱发哮喘，其发生机理是百免疫性的

　　7药物：药物引起的哮喘也较常见。主要有两类药物，一类是阿斯匹林及类似的解热镇痛药可造成所谓内源性哮喘，如同时伴有鼻窦炎及鼻息肉，则称为阿斯匹林三联症其它类似药物有消炎痛、甲灭酸等。引起哮喘的机理可能为阿斯匹林抑制前列腺素合成导致cAMP含量减少，释放化学介质引起哮喘，这类哮喘常随年龄增长而减少青春期后发病见少。另一类药物为作用于心脏的药物，如心得安心得平等可阻断β受体而引起哮喘，此外很多喷雾吸入剂亦可因刺激咽喉反射性引起支气管痉挛，如色甘酸钠痰易净等，其它如碘油造影，磺胺药过敏也常可诱发哮喘发作　

　　支气管哮喘是一多种因素引起的复杂疾病发病机理至今不明，目前公认的机理有以下三方面。

　　1Ⅰ型变态反应和IgE合成调控紊乱 抗原（变应原）初次进入人体后，作用于B淋巴细胞，使之成为浆细胞而产生IgEIgE吸附于肥大细胞或嗜碱粒细胞上，其Fc段与细胞膜表面的特异性受体结合，使IgE牢固吸附于细胞膜上致使机体处于致敏状态。在相应抗原再次进入致敏机体时，即吸附在肥大细胞及嗜碱细胞膜上与IgE结合导致细胞膜脱颗粒，释放一系列化学介质包括组胺、慢反应物质缓激肽、5-羟色胺和前列腺素等，这些生物活性物质可导致毛细血管扩张通透性增强、平滑肌痉挛和腺体分泌亢进等生物效应作用，引起支气管哮喘

　　近年来许多研究表明IgE的增高还与细胞免疫功能紊乱有关，大量研究证明T细胞不但有量的改变，还可能存在功能缺陷此外高IgE还可能与抑制性T细胞成熟延迟有关。

　　2气道炎症改变 通过纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗技术（BAL）对哮喘动物模型及哮喘病人进行活检，证明气道组织显示不同程度的炎症变化。

　　3气道高反应性 气道高反应即气道对各种特异或非特异刺激的反应性异常增高。哮喘患儿即存在气道高反应性。气道高反应即刻反应（Ⅰ型变态反应）及持续反应。目前认为，持续气道高反应主要与气道炎症有关而炎症时气道高反应的机制主要与炎症介质有关。研究发现气道对组胺、乙酰胆碱的反应性与哮顺患儿的病情严重程度是平行的这些又与神经调节紊乱，特别是植物神经功能紊乱有关。

　　已知支气管平滑肌受交感神经和副交感神经双重支配并在大脑-下视丘-垂体的调节下保持着动态平衡。正常人支气管平滑肌张力取决于胆碱能受体的兴奋状态，而哮喘病儿则没其副交感神经张力增高，α肾上腺素能神经活动增强，β肾上腺素能神经功能低下或被部分阻滞由于这些异常，哮喘患儿气道反应性的亢进，是哮喘发作的病理生理基础之一 　

　　哮喘的主要病理变化为支气管平滑肌痉挛炎性细胞浸润、上层基底膜增厚及气道粘膜水肿、上皮脱落混合细胞碎屑粘液分泌增加，粘膜纤毛功能障碍、进而引起支气管粘膜肥厚与支气管内粘液栓塞以上病理变化的结果造成气道腔狭窄，致使气道阻力增加，出现哮喘

小儿哮喘有哪些表现及如何诊断？

　　临床表现

　　起病 起病或急或缓婴幼儿发病前，往往有1～2日的上呼吸道感染，与一般支气管炎类似年长儿起病比较急，且多在夜间，可能与夜间气候变化;室内积存较多的变应原如螨及屋尘等以及血内肾上腺素在夜间分泌减少有关发作大多经几小时至一日后逐渐平复。特别严重的病例，起病一开始即呈危重型哮喘或持续较长时间，甚至数日，称哮喘持续状态

　　发作时症状 患儿烦躁不安出现呼吸困难，以呼气困难为著，往往不能平卧坐位时耸肩屈背，呈端坐样呼吸困难。有时喘鸣音可传至窒外患儿面色苍白、鼻翼扇动、口唇指甲紫绀，甚至冷汗淋淳，面容怕恐不安往往显示危重状态，应予积极处理。

　　发病初起仅有干咳以后即表现为喘息症状，随支气管痉挛缓解，排出粘稠白色痰液呼吸逐渐平复。有的患儿咳嗽剧烈可致上腹部肌肉疼痛。可伴或不伴有发热胸部体征的吸气时出现胸凹陷等三凹征，而呼气时因胸廓内压增高，在胸骨上凹及肋间隙反见凸出同时颈静脉显著怒张。叩诊两肺呈鼓音，并有膈肌下移心浊音界缩小，提示已发生肺气肿(但在儿童患独，此种肺气肿体征在病情缓解时多自行消失故称肺充气征)。此时呼吸音减弱，全肺可闻喘鸣音及干性罗音严重病例，尤其哮喘持续状态，两肺几乎吸不到呼吸音并由于肺动脉痉挛而致右心负荷增加，以及严重低氧血症导致心功能衰竭。

　　临床表现也随引起哮喘发作的变应原而异由上呼吸道感染引起者，胸部常可闻干、湿罗音并伴发热，白细胞总数增多等现象。如为吸入变应原引志者先多伴有鼻痒、流清涕、打嚏干咳，然后出现喘憋。对食物有高度敏感者大都不发热，除发生哮喘症状外常有口唇及面部浮肿、呕吐腹痛、腹泻及荨麻疹等症状，多于进食后数分钟出现如对食物敏感度较轻，则发生症状比较迟缓，往往只有轻度哮喘或呼吸困难

　　发作间歇期症状 此时虽无呼吸困难表现如正常儿童，但仍可自觉胸部不适。由于导致支气管易感性的病理因素依然存在在感染或接触外界变应原时可立即触发哮喘发作，但多数患儿症状可全部消失，肺部听不到哮鸣音

　　支气管哮喘患儿的痰液一般是无色粘稠而透明的有时呈泡沫状，伴有细菌感染时痰液可转黄。痰中可查到大量嗜酸粒细胞有时可见到夏一科氏(Chancot-Lyden)结晶，后者是嗜0于低分子量的多肽。多数患儿痰粘稠不易咯出量少，特症状缓解时，则于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困难明显改善但在婴幼儿及学龄前儿童，痰液大部分咽下。

　　慢性反复发作症状 哮喘本身为一慢性疾病但有的患儿常年发作，或虽可用药物控制，但缓解期甚短大多是由于急性发作控制不利或反复感染而发生的结果。由于长期支气管痉挛，气道阻力增加而致肺气肿体格检查可见胸部呈桶状，前后径加大，肺底下移心脏相对浊音界缩小。有时虽无急性发作，但活动后亦常感胸闷气急肺部常可闻及哮央音，或经常合并感染，痰多由炎性分泌物阻塞而发生肺不张，大多见于右肺中叶。有的发展成支气管扩张大多见于右肺中叶。有的发展成支气管扩张，偶见合并纵隔气肿或气胸严重者有程度不等的心肺功能损害，甚至发生肺源性心脏病。对合并变态瓟生鼻炎的患儿亦可发展成慢性鼻窦炎、中耳炎。随着病程迁延氧代谢障碍加重，这些患儿常表现身材矮小，营养不良驼背，往往呈类似件会面的状态。

　　诊断

　　根据询问病史及典型哮喘发作诊断一般并无困难。1987年成都第一届全国小儿呼吸道疾病学术会议及1988年在温州召开的全国小儿哮喘会议对婴幼儿哮喘、儿童哮喘及过敏性咳嗽提出下列诊断标准

　　婴幼儿哮喘 对出现反复咳嗽发作≥3次的婴幼儿进行临床和肾上腺素试验予以评分表16-2。

　　 表16-2 婴幼儿哮喘评分表

项目 分数 说明 突然发作 1 起病12小时内出现喘息 喘息 1 　 气短 2 哭笑大叫时呈间断现象 哮喘 2 不典型1分 眼鼻痒 1 表现反复搓揉鼻眼 连续打喷嚏 1 　 婴儿湿疹史 1 　 哮喘家族史 1 　

　　肾上腺素试验：1‰肾上腺素每次0.01ml/kg(亦可用喘乐宁博利康尼、氨哮素等定量气雾吸入试验)皮下注射，10-15'后哮喘鸣基本消失为4分顺息症状消失为3分，喘息症状减退为2分，积分在6～8分者诊断为“疑似婴儿哮喘”;积分>分者诊断为婴幼儿哮喘

　　儿童哮喘：①年龄在3岁以上;②主要症状和体症：包括喘息气短或胸闷，阵发性咳嗽;肺部有哮鸣音，必须反复发作≥3次;③喘息发作往往有一定好发季节时间及相应的诱发原因;④使用平喘药物(支气管扩张剂)可使喘息症状减轻和缓解;⑤经0.5%舒喘灵雾化吸入后一秒用力呼气量(FEV1)增加15%以上;⑥往往有个有或家族(指一、二级亲属)过敏史。

　　其中第②④条为必要条件，第③、⑥条为参考条件第⑤条为辅助条件。

　　过敏性咳嗽 某些哮喘患儿的临床表现极不典型反复咳嗽为唯一的主诉，常被诊为“上呼吸道感染”或“支气管炎”而长期滥用抗菌药物，症状却迁延不愈其诊断标准如不求上进：①小儿任何年龄皆可发病，但学龄前儿童多见;②咳嗽反复发作一个月以上，其特征为夜间或清晨发作干咳少痰;③临床无感染征象或经长期应用抗生素无效;④使用平喘药物可使咳嗽发作缓解。

　　1984年全国哮喘病学术会议建议按照国际统一分类方法从诱发哮喘的原因上分为外源性、内源性和混合性哮喘三在类，但有时临床上难以鉴别对判断预后也无指导意义。

　　1外源性哮喘 多在6岁前发病，有明确的个人和/或家族变态反应性疾病史;有明显的季节和地区性;吸入变应原皮试常呈阳性;支气管激发试验亦可阳性。年长儿前戏症状以过敏性鼻炎为主不发热，连续打喷嚏，流清涕鼻粘膜呈苍白色，鼻分泌物和末硝血均显示嗜酸性粒细胞增高，血清IgE亦升高气道高反应性较正常小儿为高。

　　2内源性哮喘 以往认为多见于成人型哮喘，病情严重且顽固，多呈常年性或慢性的反复发作无明显个人和家庭过敏史，皮肤试验大多阴性，也无明显季节性过去认为感染性哮喘属内源性哮喘，但近年证实RSV所致毛细支气管炎反复发作喘息的婴儿，其气道分泌物中存在特异性RSVIgE

　　3混合性哮喘 凡气管哮喘是一多种因素引起的复杂疾病。发病机理至今不明，目前公认的机理有以下三方面

小儿哮喘应该做哪些检查?

　　小儿哮喘的诊断一般不需特殊实验室检查但需进一步判别属于外源性、内源性或混合性哮喘以及进一步了解其病因及发病机理，并考核疗效评估预后，因此针对性地作一些实验室检查是必要的。

　　1嗜酸细胞计灵敏 大多数过敏性鼻炎及哮喘患儿血中嗜酸细胞计数超过300×106L(300/mm3)。痰液中也可发现有嗜酸细胞增多和库斯曼氏螺旋体和夏科氏结晶。

　　2血常规 红细胞、血红蛋白、白细胞总数及中性粒细胞一般均正常但应用β受体兴奋剂后白细胞总数可以增加。若合并细菌感染，两者均增加

　　3胸部X线检查 缓解期大多正常，在发作期多数病儿可呈单纯过度充气或伴有肺门血管阴影增加；有合并感染时，可出现肺部浸润以及发生其它并发症时可有不同象，但胸部X线有助于排除其它原因引起的哮喘。

　　4皮肤变应原检查 检查变应原目的是了解哮喘病儿发病因素和选择特异性脱敏疗法。皮肤试验是用致敏原在皮肤上所作的诱发试验，一般在上臂伸侧进行主要有三种方法：①斑贴试验：用于确定外源性接触性皮炎的致敏物；②划痕试验：主要用于检测速发反应的致敏物，于试验部位滴一滴测试剂，然后进行划痕划痕深度以不出血为度，20分钟后观察反应，阳性反应表现为红晕及风团此法优点是安全、不引起剧烈反应，但缺点是不如皮内试验灵敏；③皮内试验：敏感性较高操作简便，不需特殊设备，是目前特异性试验最常用方法一般用以观察速发反应，也可观察延迟反应。皮内试验注射变应原浸液的量为0.01～0.02ml一般浸液浓度用1∶100（W/V），但花粉类多用1∶1000～1∶10000浓度。

　　皮试的目的是为了明确引起哮喘的致敏原故皮试前24～48小时应停用拟交感神经类、抗组织胺类、茶碱类皮质类固醇类药物，以免干扰结果。

　　5肺功能检查 肺功能检查对估计哮喘严重程度及判断疗效有重要意义。一般包括肺容量、肺通气量弥散功能、流速-容量图和呼吸力学测验，但均需较精密的仪器也不能随时监测。哮喘患儿常表现为肺总量（TLC）和功能残气量（FRC）增加，而残气量（RV）肺活量（VC）可正常或降低；更重要的改变为呼吸流速方面的变化，表现为用力肺活量（FVC）、一少用力呼气流速（FEF25-75%）和最大呼气流速率（PF）变化

　　近年来国内外学者推荐用微型型流速仅来测量最大呼气流速（PEFR）以随时监测哮喘患儿病情变化。其方法是被检者取立位，右手持峰流速仪深吸一口气立即将仪器咬口喘塞进口腔内，口唇要含紧口器，不在漏气用最大力量及最快速度将气呼出，重复3～4次，选其最高值记录评价检查时，患儿在吸气和呼气间不能屏气，检查前应反复向患儿演示同时要测量身高，然后与本地区正常儿童标准值比较，如低于正常吸入支气管扩张剂如舒喘灵气雾剂2揿，其值能提高15%，则有诊断意义用峰流速仪试验不但可诊断哮喘，还可监测哮喘患儿病情，测定气道高反应性其最大特点是可随身携带，便于家长和患儿自我监测病情，记录于哮喘日记调正治疗方案，达到较长时间控制哮喘发作的目的。但在危重型患儿因全身情况衰竭，或气道通气量急骤减少，常不宜反复进行测试

　　6血气分析 血气分析是测量哮喘病情的重要实验室检查，特别对合并低氧血症和高碳酸血症的严重病例，可用来指导治疗有学者依据血气结果，将哮喘发作分为三度。①轻度：pH正常或稍高PaO2正常，PaCO2稍低，提示哮喘处于早期有轻度过度通气，支气管痉挛不严重，口服或气雾吸入平喘药可使之缓解；②中度：pH值正常PaO2偏低，PaCO2仍正常，则提示患者通气不足支气管痉挛较明显，病情转重，必要时可加用静脉平喘药物③重度：pH值降低，PaO2明显降低，PaCO2升高提示严重通气不足，支气管痉挛和严重阻塞，多发生在哮喘持续状态需积极治疗或给予监护抢救。

　　7其它实验室检查 包括吸入不同浓度的乙酰甲胆碱（methacholine）或组织胺，对疑似哮喘而肺功能检查正常患儿可用运动试验，以及应用放射免疫吸附试验酶联免疫吸附试验、组织胺释放试验、嗜碱性粒细胞脱颗粒试验等体外试验来检测过敏原有报告正实哮喘患儿存在微量元素锌的缺乏。