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'''大腸癌疾病概述'''

大腸癌包括結腸癌與直腸癌。病變位於肛門者，又稱肛門癌。大腸癌胃腸道常見的惡性腫瘤，僅次於胃癌、食管癌。癌腫部位最常發生於直腸和乙狀結腸，約占77.8%，其次為盲腸及升結腸，再次為降結腸、肝曲及脾曲。大腸癌生長較慢，轉移較晚，且大多數發生在肛管、直腸及直腸乙狀結腸交界處。中醫學對結腸癌未有確切稱謂，僅有近似大腸癌的臨床體征記載，如「腸積」、「積聚」、「腸覃」、「下痢」、「髒毒」、「鎖肛痔」。大腸癌在不同地區，其發病率有明顯區別。據世界腫瘤流行病學調查統計，大腸癌在北美、西歐、澳大利亞、新西蘭等地的發病率最高，日本、智利、非洲等地則低。根據有限資料，非洲大腸癌的發病率似乎非常低，Burkitt報導分佈於非洲各地的21家醫院，最多的一家醫院每年可遇到4例大腸癌。一般來說，經濟發達的國家發病率較高。

在世界範圍內我國屬於低發區。近年來大腸癌同肺癌一樣有上升趨勢，我國亦不例外。該病在國內的發病率亦有地區差異，以上海、浙江、福建為高發區。男性大腸癌的發病率明顯高於女性，約為1.6：1。 發病率年齡方面資料，據國內統計，以40~50歲為多，年齡組中位數為45左右，40歲以下者全部病例的1/3左右，30歲以下者占10%左右。高發國家大腸癌高發年齡為60~70歲，30歲以下者占6%左右。我國大腸癌好發年齡比國外提早10~15歲，30歲以下者占11%~13%，這是我國大腸癌的一個主要特點。


== 大腸癌病理與大腸癌分型 ==
一、病因病機

（一）病因

大腸癌和其他惡性腫瘤一樣，病因尚未明確，可能和下列因素有關。
1.環境因素 經研究證明，在各種環境因素中，以飲食因素最重要，大腸癌的發病率與食物中的高脂肪消耗量有正相關係。另外，也可能與微量元素缺乏、生活習慣改變有關。

2.遺傳因素 國內外均有「大腸癌家庭性」的報導，大腸癌患者血親中死於本病者比一般人明顯增高。有些大腸腺瘤，如多發性家庭性腺瘤病，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，家族中患病率可達50%，如不治療，10歲以後均有患大腸癌的可能。最近有學者對腫瘤抑制基因與大腸癌發生關係進行研究發現：大腸癌的易感性與發病機制均與遺傳因素有關。

3.大腸腺瘤 根據各地的屍檢材料研究發現，大腸腺瘤的發病情況與大腸癌頗為一致。有人統計，具有1個腺瘤的病人其大腸癌的發生率比無腺瘤者高5倍，多個腺瘤者比單個腺瘤患者高出1倍。

4.慢性大腸炎症 據報導，腸癌流行與血吸蟲病的流行區域呈正相關係，一般認為，由於血吸蟲而導致腸道的炎性改變，其中一部分會發生癌變。腸道的其他慢性炎症也有癌變的可能，如潰瘍性結腸炎，約有3%~5%癌變。 
中醫認為大腸癌發病與腸胃虛寒、飲食不節、外邪內侵等有關。

（二）病機 

中醫認為本病之產生多由於素體虛弱，脾腎不足之人，又因飲食不節或飲食不潔，或憂思抑鬱，久瀉久痢，或感受外邪等因素，致使濕熱蘊結，下注侵淫腸道，引起局部氣血運行不暢，濕毒瘀滯凝結而成腫瘤。如《景嶽全書•積聚》雲：「凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病，蓋脾虛則中焦不運，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪滯得以居之。」《外科正宗•髒毒論》指出：「又有生平情性暴急，縱食膏粱或兼補術，蘊毒結於臟腑，炎熱流注肛門，結而為腫」這些均說明素體虛弱，脾腎不足是產生本病的病理基礎，而情志暴急、飲食不節或飲食不潔、感受外邪則為發病之外因，二者相合，則易生本病。現將其病理發展分述如下：
1.恣食膏粱厚味，或誤食不潔之品，損傷脾胃，脾胃運化失司，濕熱邪毒留滯腸道，日久積聚成塊。
2.久瀉久痢，勞倦體虛，或複感外邪，致使脾胃受傷，升降失常，氣機不暢，氣滯血瘀，積結腸道，而成腸癌。
3.憂思抑鬱，肝氣鬱結，乘脾犯胃，致脾胃虛弱，運化失司，濕濁內生，留滯腸道，日久結而成瘤。
4.年老體弱，脾腎不足，易受外邪，致邪毒下注浸淫腸道，氣血運行受阻，日久邪毒瘀滯積結腸道，乃成腸癌。

總之，腸癌的產生是由於素體脾腎不足，或飲食不節，致脾腎虛弱之人，因熱毒蘊結，火熱濕毒下注腸道，日久積結而成。濕熱、火毒、瘀滯屬病之標；脾虛而致積，因積而益虛，久則積漸大而體更虛，治療難以速效，終則神離氣脫。我們此時已明確瞭解，大腸癌的病之本為脾虛、腎虧、正氣不足，至於濕熱、火毒、瘀滯均屬病之標。但標本之間有互為因果的關係。我們經臨床實踐及理論探討中已明確認識到：體虛、正氣不足之中「陽虛」最為重要，為虛中之虛。故此大腸癌病機之根本亦可引申為「陽虛」。陽虛則脾虛，腎功能下降，致正氣不足。

二、大腸癌的大體分型

1.早期大腸癌 癌腫限於大腸粘膜層及粘膜下層者稱早期大腸癌，一般無淋巴結轉移，但其中癌腫浸潤至粘膜下層者，有5%~10%病例出現局部淋巴結轉移，根據肉眼觀察早期大腸癌分為3型。
（1）息肉隆起型：外觀可見有局部隆起的粘膜，有蒂或亞蒂或呈現廣基3種情況。此型多為粘膜內癌。
（2）扁平隆起型：粘膜略厚，近乎正常，表面不突起，或輕微隆起，似硬幣樣。
（3）扁平隆起伴潰瘍；如小盤狀，邊緣隆起而中心凹陷。僅見於粘膜下層癌。

2.晚期大腸癌 系指癌組織侵犯在粘膜層以下，直至漿膜層者。肉眼觀察分為3類。
（1）腫塊型：主要向腔內生長，呈球狀或半球狀，表現有多數小潰瘍，易出血。此型浸潤性小，淋巴轉移發生較遲，預後較好。
（2）潰瘍型：初起為扁平狀腫塊，以後中央部壞死，形成大潰瘍，邊緣外翻呈蝶形，表面易出血、感染。
（3）浸潤型：癌組織主要沿腸壁浸潤生長，有明顯纖維組織反應，引起腸管狹窄和腸梗阻，淋巴轉移較早，預後較差。

三、大腸癌的組織學分型

一般分為腺癌、粘液癌及未分化癌。
1.腺癌 癌細胞排列呈腺管狀或腺泡狀。根據其分化程度，按Broder法分為Ⅰ~Ⅳ級，即低度惡性（高分化）、中等惡性（中分化）、高度惡性（低分化）和未分化癌。本型較多見。

2.粘液癌 癌細胞分泌較多粘液，粘液可在細胞外間質中或集聚在細胞內將核擠向邊緣，細胞內粘液多者預後差。
3.未分化癌 癌細胞較小，呈圓形或不規則形，呈不整齊的片狀排列，浸潤明顯，易侵入小血管及淋巴管，預後差。

四、擴散與轉移

1.直接浸潤 大腸癌的直接蔓延系循腸壁內淋巴管縱軸的垂直方向發展，即沿著腸管周徑及向深層浸潤，平行腸管長軸方向的擴散較少，因此，很少超越腫瘤上、下緣2~3cm以外。有人觀察236例結腸癌病理標本，腸壁由浸潤超越腫瘤上、下4cm以外的僅0.5%。直接蔓延可以突破漿膜層而侵入鄰近器官如肝、膽、膀胱、子宮、陰道等。或造成腹腔內種植性播散。

2.種植播散 常見的種植方式有以下3種情況。
（1）腹腔種植：癌細胞侵犯至漿膜外時，可以脫落至腹腔內其他器官表面，引起腹腔種植播散。腹腔種植轉移是一個複雜的生物過程，好發部位有大網膜、腸系膜、膀胱直腸凹、子宮直腸凹等，以盆腔道格拉斯窩（直腸子宮陷凹）附近較為常見；可以在陰道觸診時及硬結，也可以廣泛種植於腹腔內，形成癌性腹膜炎。

（2）腸腔種植：大腸癌灶附近的腸腔內常有脫落的癌細胞附著，在粘膜完整時，癌細胞不會種植生長，但若腸粘膜有損傷，則可在破損處發生種植，這也可能是大腸癌常有多發病灶的原因之一。

（3）醫源種植：多在手術過程中，種植於吻合口和腹壁切口。在手術時應採取防範措施，加以避免。

3.淋巴轉移 近年來對於大腸粘膜的超微結構研究確認，大腸粘膜內無淋巴管存在。因此，大腸的粘膜內癌無淋巴結轉移的可能，但如病變浸潤到粘膜肌層以下，則有淋巴結轉移的可能。鄭芝田指出：淋巴結轉移多在腸壁受到侵後開始轉移，手術時已有區域淋巴結轉移者可達30%~68%。其轉移途徑是一般先轉移到沿邊緣動脈與結腸平行的淋巴結，再沿供應病變腸段的腸系膜血管到血管蒂起始部的淋巴結，此種先沿腸管平行方向走行，再沿系膜血管走向中樞的淋巴結轉移途徑，是結腸癌的特徵。少數情況下，亦可不依次序而呈跳躍式轉移；尤其引流區的淋巴結有轉移而阻塞後，也可發生逆行性轉移入病灶的近側或遠側淋巴結。有人統計在已有腸系膜淋巴結轉移時，距結腸近側或遠側7cm處結腸屬淋巴結尚有10%的轉移率。但直腸癌則不然，其淋巴引流出直腸壁後，立即沿直腸上血管走行，發生逆轉性轉移的現象非常少見，有人觀察489例直腸癌標本，僅1.7%有逆轉移；直腸癌淋巴結轉移發生率及轉移程度，比結腸癌嚴重。

4.血行轉移 多在侵犯小靜脈後沿門靜脈轉移至肝內。大腸癌診斷時已有10%～15%的病例轉移至肝內，屍檢則有2/3轉移至肝，也可先經Baston椎旁靜脈叢而首先出現肺轉移，其他臟器如骨、胸、腎、卵巢、皮膚均可發生轉移。如形成梗阻或手術擠壓時，易造成血行轉移。距肛門緣6cm以下的直腸癌血行轉移率最高，可達40%～50%；其次為上段直腸癌，約在20%以上。結腸癌的血行轉移率不足10%。

五、大腸癌的多中心生長 

大腸癌絕大部分為單個，少數病例同時或先後有1個以上的癌腫發生，其多發傾向僅次於皮膚和乳腺。癌數目可達2～5個之多，多中心癌的絕大多數（82%）為2個癌灶。多中心癌的診斷標準是：①癌灶分散，有正常腸壁間隔，有人報導相距6～10cm的有35%，相距2cm以內的有16%；②相距較近的癌必須是除外粘膜下播散轉移及術手復發者。異時性多發癌，相距時間多在2～6年之間，但亦可有發生在20年以後的病例，必須與前次手術復發相區別。


== 大腸癌臨床表現 ==
一、早期大腸癌

早期多無症狀。隨著腫瘤的增大和病情的繼續進展，才顯露出症狀。實際在臨床上已出現症狀的患者，其局部病變已往往明顯嚴重，甚至到了晚期。

二、晚期大腸癌 

大腸癌一旦進入晚期，可出現較明顯的症狀，但有些症狀並非特異，且與癌腫所在的部位有關。

1.右側結腸癌 主要表現為消化不良，乏力，食欲不振，腹瀉，便秘，或便秘、腹瀉交替出現，腹脹，腹痛，腹部壓痛，腹部包塊，進行性貧血。包塊位置隨病變位置而異。盲腸癌包塊位於右下腹，升結腸包塊位於右側腹部、結腸肝曲包塊位於右上腹，橫結腸包塊位於臍部附近。此外可有發熱、消瘦，並有穿孔及局限性膿腫等併發症，此時病變已進入最晚期。

2.左側結腸癌 由於乙狀結腸腸腔狹小，且與直腸形成銳角，因而易發生狹窄和進行性腸梗阻，多有頑固性便秘，也可間以排便次數增多。由於梗阻多在乙狀結腸下段，所以嘔吐較輕或缺如，而腹脹、腹痛、腸鳴及其腸型明顯。癌腫破潰時，可使糞便外染有鮮血或粘液。梗阻近端腸管可因持久性膨脹、缺血、缺氧而形成潰瘍，甚至引起穿孔，也可發生大量血及腹腔膿腫。

3.直腸癌 主要表現為大便次數增多，糞便變細，帶有血液或粘液，伴有裏急後重。由於癌腫可侵犯骶叢神經，可出現劇痛。如果累及膀胱可出現尿頻、尿痛、尿急、尿血等症狀。癌腫侵犯膀胱，可形成膀胱直腸瘺管。直腸癌也可引起腸梗阻。

4.肛管癌 主要表現為便血及疼痛。疼痛于排便時加劇。當癌腫侵犯肛門括約肌時，可有大便失禁。肛管癌可轉移至腹股溝淋巴結，故可於腹股溝觸及腫大而堅硬的淋巴結。


== 大腸癌治療的基本治療方案 ==
大腸癌的治療以手術切除癌腫為首選，輔之以放射治療、化療藥物治療及中醫藥治療等；最近不少學者對早期大腸癌採用經內鏡下切除治療，也取得較好療效。至於如何選擇最佳方案，須依據不同的臨床病理分期。經過大量的臨床實踐證明，中西醫結合治療方案為：Dukes′A期者,可予手術,並予中藥,不需化療； Dukes′B期者，可予手術，術後予化療並中藥，直腸癌尚可予放射治療； Dukes′C期，結腸癌治療可予手術，術後予化療並中藥，直腸癌則可手術前或術後放射治療，並予化療及中藥；Dukes′D期，以放療、化療、中藥、免疫治療為主，手術僅為姑息切除或對症處理。中西醫在治療腫瘤上各有所長，故治療大腸癌必須做到發揮中醫藥各自優勢，堅持長期治療，寬舒患者的心理狀態，做好心理治療，增加飲食營養，提高自身免疫功能。這樣，才能取得較好的療效。


== 大腸癌中醫治療 ==

（一）辨證分型治療

根據大腸癌的臨床表現，中醫治療可參考腸中積聚、腸風、鎖肛痔、髒毒及痢疾等病辨證施治。其病大多以本虛標實為特點，本虛多為脾虛胃弱或脾腎兩虛，標實多屬濕熱、瘀毒為患。故治當標本兼顧。我們在大腸癌病理機制的內容中已闡述了脾虛、腎虧、正氣不足，甚至說"陽虛"乃大腸癌病之根本，濕熱、火毒、瘀滯乃病之標，所以治療大腸癌方藥應體現出溫陽益腎、健脾理氣之治本原則，至於清利濕熱、清熱泄火，清熱解毒、活血化瘀，一派清泄之象的"舍本治末"的治法及方法，筆者不敢苟同，故對其方法藥物不予摘示，請參考相關書籍。

中醫傳統理論已明確告訴我們，凡積病多體虛，由虛而致積，因積而益虛，二者互為因果關係，虛是根本。腫瘤的治療大法，補益大法應貫徹治療始終。我們中醫是最講究辨證的，辨證指的是通過表像看本質。辨證辨的是根本，我們很多同仁絕對知道這些基本問題（或理論），但投入實際應用（臨床）時，"辨證"則成了"辨症"，名為辨病的本質，實則停留在表像，未深入進去，而用此指導臨床，療效可知。宣導清泄為治療大法的觀點，即屬此類。在臨床上必然受挫。如乳腺癌，一味用清下藥物，反而腫塊增大。正如明代薛已在《薛氏醫案》中記錄："服克伐劑，反大如覆碗，日出清膿，不斂而歿。"著名中醫結合學家于爾辛教授在肝癌病機的探討中，已發現此類問題，他們認為肝癌的"病本"是脾虛，而不是"血瘀"或"熱毒"、"癌毒"，健脾益氣治療肝癌，比活血化瘀、清熱解毒治療肝癌療效要好，而且從生存率、生存期及生存品質比較，差別明顯。我們現在在其他癌腫治療方面亦在重蹈此類錯誤，希望我們同仁認真思索，以益於改進、發展。

在大腸癌治療方面，此類錯誤較為明顯，明知其病本為虛，但治療上卻大談"清泄之法"。我們分析可能與以上幾點有關。①因大腸癌散在於中醫的"腸風"、"腸覃"、"髒毒"、"下瘀"之病中，較傳統治療影響較重。②大腸癌臨床症狀典型明顯。如便血、膿血便、裏急後重，甚至發熱、舌苔黃膩，受表像影響，而急功近利，忘卻根本。③受"癌腫"為熱毒之邪，治療宜清熱解毒、清熱泄火的思想誤導。

在臨床治療中，應緊緊圍繞病之根本病機而治療。在這一思想指導下，筆者通過臨床觀察及研究，比較贊同陳義文主任醫師主編《中西醫結合腫瘤學》一書中大腸癌的分型治療。現摘錄如下：

大腸癌臨床以中晚期居多，常見類型可分為脾虛濕毒型、瘀毒內積型、癌毒氾濫型。

1.脾虛濕毒型

證候：面色萎黃，食欲不振，體重減輕，腹痛或肛門酸痛，大便呈濃血性粘液，便次頻，便形細或扁，或裏急後重，舌質淡，苔薄膩，脈滑數。
治法：健脾利濕，解毒抗癌。
方藥：太子參15g，蒼術10g，薏苡仁30g，茯芩15g，山藥30g，馬齒莧30g，敗醬草30g，仙鶴草30g，地榆炭15g，槐花炭15g，茜草30g。

上述主證，屬脾氣已虛，癌毒滯腸。多見於中、晚期有潰瘍的腫塊型和以潰瘍為主的潰湯型癌。用太子參、蒼術、薏苡仁、茯苓、山藥益氣健脾利濕，山藥又有保護粘膜之功。馬齒莧、敗醬草、地榆炭、仙鶴草、茜草、槐花炭有涼血止血，解毒抗癌作用。諸藥合之則益氣健脾利濕，涼血止血解毒，以組成抗癌之功。

2.瘀毒內積

證候：面色晦黯，腹脹腹痛，痛有定處，或向下放射，腹部可觸及包塊，大便困難，逐漸產生腸梗阻或下痢紫黑膿血，大便變細或扁，舌質紫或有瘀點，苔薄黃，脈弦或澀。
治法：化瘀攻積，解毒止痛。
方藥：當歸10g，赤芍10g，桃仁10g，紅花3g，三棱10g，莪術10g，川楝子10g，延胡索10g，烏藥6g，制軍10g，敗醬草30g，馬齒莧30g，茜草30g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g。

上述主證，多見於浸潤型結腸癌。屬濕邪壅腸，癌毒內積，故常見排便困難，或呈進行性梗阻，感染時大便呈膿血性粘液便，或紫黯色便，腹部脹痛，用三棱、莪術、制軍能通滯化積，歸尾、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，川楝子、延胡索、烏藥理氣止痛，敗醬草、馬齒莧、茜草、半枝蓮、白花蛇舌草止血解毒。

3.癌毒氾濫

證候：精神委軟，面色蒼白，形體消瘦，或呈惡病質，四肢欠溫，腹脹腹痛，或腹部可及多處腫物，或肛門下墜酸痛，下痢膿血，瀉後稍安，舌質淡或光嫩，脈沉弱。
治法：補益氣陰，抑癌解毒。
方藥：人參或紅參5g，楓斛5g，阿膠15（g另烊化），生蛤殼100g，生牡蠣100g，生瓦楞100g，白術10g，山藥30g，薏苡仁30g，雞內金10g，吳茱萸2g，黃連3g，炮薑10g。

本證臨床多見於腸癌晚期（D期），屬氣血津液俱虧，癌細胞廣泛浸潤，其形體特點為進行性消瘦或呈惡病質。此期治療，應先著重減輕症狀，提高生存功能，務求控制腫瘤的發展，延長生命。故宜用大補氣血陰陽之大法，佐以軟堅散結，健脾和中。用人參或紅參、楓斛、阿膠益氣陰，養精血為主藥，其中阿膠富含膠質和多種氨基酸，配合參、楓斛能提高患者免疫功能，是扶正抑癌的主藥；用蛤殼、生牡蠣、生瓦楞能補充生物鈣，改善淋巴通透性，有散瘀消炎，減除水腫，緩解平滑肌痙攣而止痛之效；配用吳茱萸、黃連、炮姜，寒溫並施，有利於改善氣機升降失司；配白術、薏苡仁、雞內金健脾利濕，可起到中和作用。

4.對症用藥

膿血粘便，加馬齒莧、地錦草、敗醬草、仙鶴草、三七、地榆、槐花。
裏急後重，加黃柏、黃連、秦皮、赤芍、木香。
腸壁水腫，加蒼術、豬苓、茯苓、澤瀉。
納呆腹脹，加雞內金、山藥、焦山楂、神曲、穀麥芽。
疼痛酸脹，加川楝子、延胡索、烏藥、白芍、甘草、炮薑。
肛門下墜，加黃芪、葛根、升麻、炙甘草。
舌紅光嫩，加西洋參。
口腔糜爛，加苦參、蛇床子、玄參、白英、五倍子，水煎取汁漱口，加服少量珠黃散。

通過對大腸癌病機的探討，上述分型的治療法則均應加上"溫陽益腎"，方藥亦宜酌加"溫陽益腎"的方藥，才切中大腸癌之病機根本。

根據本病治療原則，筆者亦擬定了一張大腸癌基本方：
太子參（人參）10g，白術10g，蒼術10g，薏苡仁15g，山藥20g，炮薑10g，炮附子30g（先煎），肉桂10g，敗醬草30g，茜草30g，馬齒莧30g，仙鶴草30g。

臨床上根據具體兼證，參考以上辨證加減治療各型大腸癌，療效比較理想。

（二）辨病治療 

1.基本方

藤梨根、白花蛇舌草、苦參、水楊梅根、生薏苡仁、鳳尾草、野葡萄根、白茅根、槐角、草河車、丹參，水煎服。
臨床加減法：便膿血者加地榆、槐花、側柏炭，銀花炭；裏急後重者酌加廣木香、積殼、烏藥；大便秘結實者酌加大黃、枳實、桃仁；體虛者加柏子仁、鬱子仁、火麻仁、松子仁或麻仁丸（吞服）；便次增多者加梔子、白菊花、樗根皮；陽虛者加附子、肉桂、幹薑；陰虛者加石斛、玉竹、玄參、天花粉、麥冬；氣血不足加太子參、黃芪、當歸、地黃。

2.外用保留灌腸方

黃柏60g，黃芩60g，紫草60g，虎杖120g，藤梨根250g，苦參60g，烏梅15g。
濃煎成500ml，每次30~50ml，睡前作保留灌腸。

3.外用栓劑

硇砂3g，鴉膽子9g，烏梅15g，冰片1.5g。
此為3個栓劑量，加輔劑製成栓，每日1~2次，每次1枚。

（三）專方驗方 

1.抗癌方　八角金盤、生山楂各12g，石見穿、山慈菇、八月劄、黃芪、雞血藤各30g，敗醬草、黨參、丹參各15g，生大黃6g，枳殼10g。便血者加槐花炭。側柏炭；裏急後重者加木香、黃連、赤芍；大便不通者加瓜蔞仁、皂角刺。每日1劑，水煎服，30天為一療程。適宜于直腸及肛管癌者。可配合中藥保留灌腸或栓劑外用，效果更佳。

2.結腸消腫湯　八月劄、紅藤、苦參、丹參、鳳尾草各15g；白花蛇舌草、野葡萄藤、生薏苡仁、瓜蔞仁、白毛藤、貫眾炭、半枝蓮、莪葜各30g，地鱉蟲、烏梅肉各9g，壁虎4.5g（研末分3次吞服）。上藥煎汁600ml，每天取400ml口服，200ml保留灌湯。適用于各期大腸癌患者。

3.青根飲　青蒿60g，鮮野葡萄根60g，地榆60g，鮮白花蛇舌草30g。以上各藥洗淨後瀝幹，置熱水瓶內，倒入沸水浸過藥面，浸泡12小時，濾出藥液即得。口服，每日1劑，可隨時飲服，15日為一療程。

（四）其他外治療法

1.腸癌栓 兒茶5，乳香4.5g，沒藥4.5g，冰片1.5g，蛇床子2.1g，輕粉3g，蟾酥0.6g，硇砂6g，硫黃6g，三仙丹6g，血竭4.5g，白礬270g。

取兒茶、乳香、沒藥、冰片、輕粉、硇砂、硫黃、三仙丹儲藥共研細末，將白礬用開水溶化後澆入藥末，後加蛇床子、蟾酥、血竭共研之末製成片狀栓劑，外用，每日1枚，塞於直腸癌灶處，隔2~3日上藥一次。

2.用蛇床子、苦參各30g，薄荷10g，加水1 000ml，煮沸後加入生大黃10g，煎2分鐘，將雄黃、芒硝各10g放入盆中，將煮沸的湯藥倒入盆內攪拌，乘熱氣上蒸之際蹲於盆上，薰蒸肛門處，待水變溫後改為坐浴，每晚1次，適於肛管癌者。同時配合其他療法，效更佳。

3.馬錢子研末，醋調外敷患處，治療肛門癌有效。

4.青黛15g，蟬衣30g，冰片3g，研細末。撒棉紙上貼患處，適用於直腸、肛門癌膿水淋漓，且痛癢者。

5.紫硇砂30~50g，調入100g的凡士林中成30%~50%的硇砂軟膏，每次取適量外塗患處，治療直腸癌有效。

（五）針灸療法

取穴豐會、內關、足三裏、三陰交、並以20%~50%胎盤注射液14~16ml，分別注入足三裏、大椎穴。每日或隔日1次，連續治療15天為一療程，休息3~5天，再行下一療程治療。對腸癌及其它惡性腫瘤晚期疼痛者，有止痛作用。

大腸癌和其他惡性腫瘤一樣，也是全身病變的表現，首選手術治療，以放療、化療及中藥等輔助治療。手術、放療均為局部治療手段，化療雖為全身治療手段，因其毒副作用而限制其廣泛、長期應用，故作為全身治療的中醫尤其顯得重要。我們知?quot;癌腫"即使切除，仍有轉移及復發可能，故應繼續運用輔助治療手段，中醫藥宜貫穿治療的始終。未手術則宜長期堅持，根治手術後宜堅持治療2年以上，療效才好。

（六）近年來中醫藥治療直腸癌經驗 

1.通幽消堅湯合外治法治療直腸癌

治療方法：
（1）幽消堅湯：白花蛇舌草、槐花、槐角各35g，龍葵、仙鶴草、地榆各30g，當歸、生黃芪、敗醬草各10g，穿山甲、昆布各15g，三七、生大黃各5g，黃藥子30g，每劑水煎取400ml，早、中、晚分3次服。加減：便血不止加阿膠、茜草各10g；大便不爽加萊菔子30g、火麻仁15g；腫腸不消加皂角刺10g；小腹墜脹加生黃芪30g、木香6g；脫肛不收加蓮子30g、刺蝟皮10g；小便澀滯加豬苓30g、海金沙10g；淋巴結轉移加黃藥子、石上柏各10g。

（2）保留灌腸方：槐花、鴉膽子各15g，皂角刺、血竭各10g，白花蛇舌草、生大黃、敗醬草各40g，水煎服2次，共取汁200ml，灌腸保留1~2小時，每7日一次。

（3）掌心握藥：全鮮大蔥9根，大棗（去核）21枚，巴豆（去殼）21枚，黑砒霜10g，將諸藥混合，搗成藥餅，分成3個，每次用一個握手心，男左手女右手，外用淨白布纏紮固定，每握6小時休息3個時，日夜連續使用，隔日換用一藥餅，每7日用畢，休息1周後如法再制再用。握藥期間有發熱、口幹反應，若手掌起皰即停止使用。

2.直腸癌證治經驗

有人按Dukes分期：C1期15例、C2期21例、D期11例；按病理分類：腺癌28例，鱗癌11例，粘液性腺癌5例，肉芽腫癌變3例。

方劑："抗癌9號"。藥用：八角重盤12g，石見穿30g，敗醬草30g，八月紮30g，黃芪30g，黨參15g，雞血藤30g，丹參15g，大黃6g，枳殼10g。
辨證加減：便血加槐花炭、側柏炭；裏急後重加黃連、木香、赤芍；大便不通加瓜蔞仁、皂角刺等，水煎服，每日1劑，30天為一療程。

配合外用方"抗癌栓4號"納肛。藥用：蟾酥20g ，雄黃20g，白及粉15g，顛茄浸膏5g，甘油明膠65g，甘油70g。以上量製成栓劑100顆。治法：取蟾蜍、雄黃、白及粉的細末加顛茄片研成糊狀物，再將甘油膠溶水後上加熱，待熔後，再將上述蟾酥等糊狀物加入，不斷攪拌均勻，傾入已塗過潤滑劑的栓模內（魚雷形），冷凝取出蠟紙包裹備用。用法：囑患者取俯臥位，將栓劑1顆輕輕塞入肛門內，深達10cm左右，俯臥半小時，每日2次，30天為一療程。

3.肛管癌：直腸癌的中藥熏洗及灌腸療法 

本組病例為不能切除而實施單純乙狀結腸造瘺患者12例，其中直腸癌9例，肛管癌3例。治療方法：①熏洗法：藥用：蛇床子30g、苦參30g、薄荷10g，加水1 000ml，煮沸後加大黃10g，再煎2分鐘後取汁；將雄黃10g、芒硝10g放入盆中，將藥液倒入盆內攪拌，乘熱熏肛門處，待水變溫則改坐浴肛門，每晚1次，3個月為一療程。②灌腸法：藥用鴉膽子15粒、白及15g、苦參30g、白頭翁30g、徐長卿30g、乳沒各30g，加水1 000ml，煎至300～500ml，晾溫後用空針插取，由遠端造瘺口推入，隔日一次，3個月為一療程。結果：肛門疼痛減輕，分泌物減少，精神好轉，飲食增加10例，因症狀加重而中止灌腸者2例。

4.單純中醫藥治療晚期直腸癌

直腸癌方：白頭翁30g，馬齒莧15g，白花蛇舌草15g，山慈菇15g，黃柏、象貝母、當歸、赤芍、廣木香、炒枳殼各10g。大便膿血加貫眾炭、側柏炭、生地榆；腹部疼痛加白芍、元胡；大便秘結加火麻仁、瓜蔞仁；大便溏薄加訶子、赤石脂、石榴皮；腹部觸及腫物加鱉甲、龜甲、穿山甲；淋巴結轉移加夏枯草、海藻、昆布；氣血衰敗加黨參、黃芪、黃精。水煎服，每日1劑，3個月為一療程。並外用保留灌腸方：槐花、鴉膽子各15g，敗醬草、土茯苓、白花蛇舌草各30g，花蕊石60g，皂角刺、血竭各10g，濃煎後保留灌腸，每日1次。


== 大腸癌手術治療 ==
外科手術治療是腸癌首選而惟一屬於根治性的治療方法。凡屬Dukes A期者，可單純手術切除，一般不需要化療和放療。對Dukes B、C期者，或施行以手術為主的綜合治療。

（一）手術適應證

對凡能切除的大腸癌均應手術切除，如有少量遠處轉移，仍應爭取切除原發灶，以解決梗阻、失血、感染等問題。

（二）手術禁忌證 

病人全身情況不能耐受手術或已有廣泛轉移的晚期癌腫。

（三）術前準備

大腸癌病人術前除一般的常規準備外，必須進行腸道準備。其目的是清洗腸道，減少腸道內的細菌數量，減少術後炎症引起的併發症。術前準備包括口服抗生素、流質飲食、瀉藥導瀉等。對非梗阻病人近年來開展應用全腸道灌洗法來替代上述方式，作為術前準備。

（四）術式選擇

大腸癌手術應根據腫瘤部位、周圍組織累及程度、淋巴結轉移情況、腫瘤的惡性程度、生物學特性以及有無梗阻等，同時結合患者全身情況而決定手術方式和切除範圍。

全國第一屆大腸癌會議提出，浸潤性大腸癌根治性切除的定義是手術時將肉眼所見及捫及的腫瘤，包括原發灶及引流區淋巴結全部清除者稱為根治性切除。手術時雖能切除病灶，但肉眼或捫及的腫瘤有殘存者屬於姑息性手術。

根據此原則，對病變局限于原發或區域淋巴結者應作根治性手術；局部病變廣泛，估計不易徹底切除，但尚無遠處轉移者可作姑息性切除；局部病變較廣泛尚能切除，但已有遠處轉移，為解除梗阻、改變症狀亦可作姑息性切除；局部病灶廣泛、粘連、固定，已無法切除，可以作捷徑手術或造瘺術以解除症狀；已有遠處轉移如肝轉移或其他內臟轉移，而原發灶尚能切除，可根據病員具體情況考慮是否同時切除，當然，此亦屬於姑息性手術。

（五）手術治療

1.根治性手術切除的原則 

為盡可能防止手術中癌細胞的血行播散和局部種植，手術操作要輕，避免擠壓，並爭取在游離癌腫前，用紗布保護腫瘤，阻斷或結紮靜脈，防止癌細胞腸腔內種植和血行轉移。

具體操作步驟為：①在距離癌腫邊緣遠、近側各5～10cm處，將腸管紮緊以阻斷腸腔；②在系膜根部顯露準備切斷的腸管；③游離包括癌腫在內的腸段，予以切除；④腸吻合完畢後，用無菌蒸餾水沖洗手術區，以期能破壞已脫落的癌細胞。此外有人主張，在癌腫腸段遠、近側被紮後，向阻斷腸管內注入氟尿嘧啶溶液50ml（含藥量750～1 000mg），等待30分鐘，此時先做其他操作，以後再游離腸管。正確細緻地手術，可使遠期療效有所提高。

2.結腸切除的範圍 

大腸癌根治切除的範圍需包括癌腫所在的腸袢和可能發生轉移的系膜淋巴結。就癌腫本身而言，不需要切除長段腸管，但為了切除系膜根部淋巴結，需要結紮切斷系膜的主要血管，為此要將該血管所供應的腸段全部切除。但不同部位的癌腫所需切除的範圍不同；右側大腸癌，多行右半結腸切除術，應沿系膜上動脈結紮及切除包括20mm的末端回腸，然後進行回腸橫結腸吻合。對於左側大腸癌，多行左半結腸切除術，包括根部結紮切除腸中動脈左支、結腸左動脈及乙狀結腸動脈，然後行橫結腸直腸吻合；但對於橫結腸遠側、脾曲及降結腸的腫瘤，由於易發生逆行性淋巴結轉移，可以循網膜左動脈轉移至脾動脈及脾門淋巴結，亦可轉移至回腸動脈或腸系膜下動脈周圍的淋巴結，因此主張做右半結腸切除在內的結腸次全切手術，然後進行盲腸、直腸吻合術；也有主張同時切除胰尾及脾臟的報導。總之這個部位的大腸癌手術範圍適當擴大為宜。

基於大量有關直腸癌淋巴擴散規律的臨床病理學研究結果，直腸癌極少能向下轉移，其主要轉移方式是向上沿直腸上動脈及腸系膜下動脈的途徑轉移，但在下段直腸癌卻有15.9%（46/290）可以向側方循提肛肌轉移，此種情況在上段直腸很少見。因此，一般主張位於距肛門6cm以內的直腸癌，進行腹、會陰聯合切除術，將上段乙狀結腸遠側的大腸連同提肛肌、肛管及其周圍皮膚、直腸及乙狀結腸系膜，包括直腸上動脈或腸系膜下動脈的根部，做整塊切除；近側結腸胃斷端在左下腹做永久性造口（人工肛門）。位於距肛門12cm以上的上段直腸，可以經腹腔做前切除術，其向上切的範圍與腹、會陰聯合切除術大致相同，下方則保留住提肛肌，這樣經選擇後的病例5年生存率及手術危險性，均不低於腹、會陰聯合切除術。由於經腹進行深在盆腔內的直腸低位吻合暴露較差，操作不便，已有很多改良手術。例如Becon托出術、Turel的肛門外翻吻合術、Tumbull的外翻固定近期吻合術、Parks的經肛門結腸肛管吻合術和Lo-calio的經骶吻合術等。

近年來胃腸吻合器的普遍使用，使位置深在的低位吻合術操作便於進行，對有選擇的病例肛門近側保留3～4cm的直腸，即能進行吻合，使保留肛門的可能性明顯提高。總之，中段直腸癌手術能否保留肛門括約肌，需基於能獲得手術根治的原則下，根據病人全身情況、局部解剖條件、手術安全性、手術野暴露及術者經驗決定。

（六）手術與中醫藥物的配合

中醫強調人體的內外平衡及人體各臟器的平衡。大腸癌雖然生於人體的局部，但實際上是一種全身性疾病，它對人體各系統的影響可產生一系列全身症狀，中醫藥在改善這些症狀及治療術後併發症方面具有一定的優勢。

1.手術加中醫藥　術後病人的體力較差，特別是晚期病人。中醫治療術後的病人常以補益氣血，健脾和胃為主，佐以解毒抗癌。常用方藥：黃芪、女貞子、薏苡仁、黨參、黃精、枸杞子、菟絲子、蓮子肉、雞內金、神曲、半枝蓮、敗醬草、白花蛇舌草。

術後病人雖切除了腫瘤甚至淋巴結，但形成腫瘤的內因未消除，而內因的消除有賴於中醫藥治療，這也是中醫藥治本之所在，中醫藥最強的優勢之所在，故此，應針對該病的基本病機的施以中醫藥治療。筆者一般選用前述大腸癌基本方隨證加減，療效較好。

術後體質較弱時，宜大腸癌基本方酌加補氣益血、健脾和胃之藥。

2.術後併發症的中醫藥治療

（1）直腸癌根治術後併發會陰部竇道的中醫藥治療：方藥：①七三丹：熟石膏21g，升丹9g，共研細末。②紅油膏：凡士林300g，九一丹30g，東丹4.5g。先將凡士林烊化，然後將兩丹調入，和勻成膏。③生肌散：制爐甘石15g，滴乳石、琥珀各9g，滑石30g，朱砂3g，冰片0.3g，研極細末外用。

治療方法：先用七三丹藥線插入竇道中，再用紅油膏紗布蓋巾，每日換藥一次，同時給予益氣養血之品，如生黃芪、當歸、黨參各12g，白術、白芍、丹參各9g，每日1劑水煎服。經上治療約1個半月膿液漸少，兩個月後膿水將盡，在取出藥線時，先流出少許膿液，接著有黃稠的液體流出，此時用棉花蘸之能拉成一條絲狀，即停止使用藥線。撒上生肌散並用小塊棉墊剪成丁字帶緊壓固定，每日換藥一次，直至竇道癒合。

（2）直腸癌根治術後排尿功能障礙的中醫藥治療：直腸癌根治術時由於損害了支配盆腔臟器的自主神經，而出現排尿功能障礙，男性病人甚至出現性功能障礙。可選用活血化瘀、利水溫陽之劑調理，並配合針炙治療，有時以針炙治療為主。我們在臨床應用中以針炙為主配合中醫藥治療術後排尿障礙，收到很好的效果，值得推廣。

（3）腸癌姑息性造瘺術後頑固性呃逆的中醫藥治療：對於有些極晚期腸癌，手術無法切除，只是為了單純解除梗阻，以利於排便通暢，而單純行結腸造成瘺術。因病期較晚，癌腫阻塞嚴重，熱結腑實之證，相當嚴重。典型表現為舌質黃厚膩，有些病人表現頑固性呃逆，用止嘔及解痙藥物療效不明顯，中醫常用的丁香柿蒂湯亦解決不了問題。筆者在臨床上遇到一典型病例，患者，男，73歲，因結腸癌造瘺術後出現頑固性呃逆1個月，嚴重影響飲食及術後調理，經用止嘔及解痙藥物治療，療效不明顯，有時僅停止很短時間，後來甚至不起作用，服用丁香柿蒂湯亦不起作用。經仔細辨證分析發現其舌質紅，苔黃厚膩，病程長，術前癌腫阻塞，熱邪蘊結，致熱結腑實之證明顯，腑熱不退，則呃逆不止。重新擬訂清熱攻下，佐以降逆止嘔之方藥，果然1劑藥後，症狀減半，3劑嘔止，全病房大夫、病人無不為之震驚，歎中醫藥之神奇、奧妙。能獲此效，不過辨症正確而已，其後每遇此類情況，皆可藥到病除。


== 大腸癌化學治療 ==
目前，大腸癌就診病例中約有1/3～1/4屬於晚期，此外尚有50%左右的評價在診斷後的5年內出現復發症狀轉移。這些病例顯然需要以化療為主進行治療，以期獲得姑息療效，同時亦說明手術輔助化療誠屬必要。

（一）化療適應證

1.不宜手術或放療的各期病人。

2.晚期及廣泛轉移的病人，骨髓及肝、心、腎、肺功能基本正常者，可先行化療和支持治療，等取得一定程度緩解後，再結合其他治療。

3.手術或放療後的鞏固治療，或手術及放療後復發轉移的患者。

（二）化療禁忌證

1.腸穿孔、出血或併發嚴重感染者。

2.心、肝、腎等重要臟器病變者。 

3.年老體弱或惡病質者。

4.骨髓功能低下，白細胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L，嚴重貧血或有出血傾向者。

（三）單藥化療 

早期研究提示僅有3類藥物對大腸癌有效，如氟尿嘧啶類、亞硝脲類及MMC等。近年來研究發現，DDP及其同類物卡鉑（CBP）對大腸癌亦有效，蒽環類抗生素中的表阿黴素對直腸癌有一定療效。

5-FU自1957年被推薦於臨床以來，已對之進行了極為廣泛的評價，現5-FU已成為大腸癌標準化療的基礎。

（四）聯合化療

聯合化療具有提高療效、降低或不增加毒性、減少或延緩耐藥性出現等優點，已有不少聯合化療方案用於大腸癌的治療，基本均包含有5-FU。目前常用的化療方案有：
1.左旋咪唑+優福定（UFT）
左旋咪唑 50MG，每日3次口服，共3天，每半月重複（即每隔12天服3天），共1年；
UFT 3～4片，每日3次口服，共2個月，休息2個月，再重複，共1年。
以上用於輔助性治療。

2.亞葉酸鈣（CF）+5-FU 
CF 100～200mg，靜脈滴注（先用）
5-FU 100～200mg，靜脈滴注（繼用，6～8小時內輸入）。
以上每日1次，連續5天，每月重複（即用藥5天，休息25天）。此方案可用作治療性化療，如果用於輔助性化療，則用6個月。

一般情況較差或骨髓脆弱的成人，呋喃氟尿嘧啶（FT-207）200～300mg，每日3次口服，或UFT2～4片，每日3次口服，或卡莫氟（HCFU）200mg，每日3次口服，代替FT-207。

3.CF+FT-207
CF 300mg/m2,靜脈滴注，第1～5天；
FT-207 0.8 mg/m2,靜脈滴注，第1～5天。
每3周重複。

4.FAM方案
5-FU 600 mg/m2,靜脈滴注，第1、8、29、36天； 
ADM 30 mg/m2,靜脈注射，第1、29天；
MMC 10 mg/m2,靜脈注射，第1天。
每8周為一療程。

（五）化療與手術配合

1.輔助化療 輔助化療是指使用對某種對腫瘤有活性的抗瘤藥物對根治性治療手段進行輔助，對大腸癌而言是指對手術而進行的輔助化療。

在大腸癌輔助化療研究中，認為有復發危險需用化療的情況是指：①組織學殘留：活檢或切緣陽性；②侵犯漿膜；③直腸周圍脂肪累及；④胃及血管或淋巴管；⑤區域淋巴結轉移。

對有淋巴結轉移的病人應用輔助化療的價值已獲得肯定，5-FU並用左旋咪唑是較好的選擇。

近10年來，在大腸癌化療領域中，5-FU仍維持其主導地位。對於淋巴結陽性的病例，5-FU+LV可改進其生存，現已成為標準治療。轉移性大腸癌的化療目前多趨於開發通過生化調節而使5-FU抗癌活性增強的新方案。

2.術前化療 術前化療可能減少轉移復發，減少術中種植。在確診病人術前準備期可給予化療。

3.術中化療 腹腔內直接經給藥可使腹腔內藥物濃度高，維持時間長，濃度時間曲線下面積遠較靜脈給藥為高。

4.腸系膜下靜脈置管化療 在根治或姑息性術中，選擇適宜腸系膜下靜脈置管引出體外，每日靜滴5-FU 1000～1500mg，連用7～10天。已證明此法對腹腔內及門靜脈系統內的癌細胞療效好。

（六）化療與中醫藥配合

化療後常見的毒副反應有：疲倦乏力，精神萎靡不振，失眠，汗出，納少，噁心嘔吐，甚至腹瀉、腹痛、貧血等。治宜補益氣血，健脾和胃，止痛止瀉。

補益氣血，可選用黃芪、西洋參、沙參、黨參、生地、熟地、黃精、雞血藤、阿膠、紫河車、大棗、桂圓肉。 
健脾和胃，可選用黨參、砂仁、白術、扁豆、陂皮、半夏、茯芩、雞內金、神曲。

止痛止瀉，可選用川楝子、元胡、木香、砂仁、白芍、薏苡仁、罌粟殼、敗醬草、乳香、沒藥等。

我們在臨床中應用FAM方案或CF＋5－FU＋DDP方案配合中醫藥治療數倒結腸癌及直腸癌術後患者，均使化療療程按時完成，毒副作用明顯減輕，在化療間歇期，根存時間和生存品質均有明顯提高。

== 大腸癌放射治療 ==
近50年來，儘管外科技術有迅猛發展，但大腸癌的手術治癒率，5年生存率始終徘徊在50%左右。治療失敗原因主要為局部復發率較高，故提高大腸癌的治療效果必須考慮綜合治療，包括術前放射、術中放射、「三明治」式放療、腔內放療等。對晚期直腸癌，尤其是局部腫瘤浸潤附近組織（直腸旁、直腸前組織、腹腔淋巴結、膀胱、尿道、恥骨支）以及有外科禁忌證患者，應用姑息性放射亦常有較滿意的療效。

（一）單純外放射

對局部晚期腫瘤，各種原因不能手術以及術後復發的病人，應用外照射能綬解症狀，減輕痛苦。照射的劑量不同，其療效也不一樣。對原發腫瘤雖能切除，但由於全身狀況差，不適合手術的病人，可以採用小的靶體積進行高劑量照射。由於腫瘤的局部外侵而不能作手術的患者，有時經放療使手術切除成為可能。

（二）腔內放射治療

腔內放射治療用低千伏（50~70kv）、短焦距（5~7cm）的接觸治療機進行。方法是：治療前先作清洗灌腸，病人取胸膝臥位，將直腸鏡插入肛門，在直視下將接觸放療管插入直腸，直到腫瘤處或需要部位。

腔內近距離放射治療一般應配合外照射進行。

（三）間質治療

用放射性192lr絲或針，在直腸壁上插入。治療所用192Ir絲的長度及分佈情況要根據病人情況、腫瘤大小進行優化。間質治療要與外照射配合，或作為接觸治療的補充劑量。

(四)放療與手術配合

1．術前放療 術前放射治療能使腫瘤體積縮小，使已經轉移的淋巴結縮小或消失，減輕癌性粘連，降低腫瘤細胞活力及閉合脈管，故適用于控制原發灶及改變Dukes分期，並有利於提高手術切除率，減少復發率和醫源性播散。

2．術中放療 手術過程中對疑有殘留處和不能徹底切除處，用β線進行一次性大劑量照射。

3．術後放療 適用於切除不徹底，或術後病理標本證實切緣有腫瘤細腸殘留者。有計劃的術後放射應作銀夾標記，以便縮野加量。

4．「三明治」式放療 「三明治」式指「術前放療-手術-術後放療」。它的優點是充分發揮術前、術後放療的優勢，並克服二者的不足，可手術前一次性照射5GY，然後手術，術後再放射治療45Gy/5周。如術後病理屬Dukes A期者可不再行手術後放療，也可採用術前照射15Gy/5次，術後給予40Gy/20次量等，此法可明顯提高治療效果。

（五）放療與中醫藥的配合

放療的病人常有發熱、口苦、咽幹、全身疲乏無力、納呆、噁心嘔吐、腹瀉、腹痛、腰膝酸痛等症狀，有的產生放射性腸炎致便溏泄瀉日行數十次。治宜益氣養血，潤燥生津，健脾止瀉。常用藥物：益氣養血的黃芪、黨參、西洋參等；潤燥生津的玄參、生地、麥冬、石斛、百合、天花粉等；健脾止瀉的黨參、茯苓、白術、砂仁、扁豆、陳皮、淮山藥、蓮子肉、肉豆蔻、芡實、訶子、罌粟殼、禹餘糧等。
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