闭经

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闭经是妇科疾病中常见的症状可以由各种不同的原因引起。通常将闭经分为原发性和继发性两种。凡年过18岁仍未行经者称为原发性闭经;在月经初潮以后正常绝经以前的任何时间内(妊娠或哺乳期除外),月经闭止超过6个月者称为继发性闭经。这样的区分在很大程度上是人为的因为引起原发和继发闭经的基本因素有时可能是相同的。但是在提供病因和预后的线索时,这种划分是有价值的例如多数的先天性异常,包括卵巢或苗勒氏组织的发育异常,所导致的闭经被列入原发性闭经而继发性闭经多数是由获得性疾病所引起,且较易治疗。

闭经是由什么原因引起的?

  月经是指子宫内膜周期性变化而出现的周期性子宫出血子宫内膜周期性变化是由卵巢周期性变化引起的。卵巢的正常功能是由脑垂体前叶分泌的促性腺激素所调节, 而垂体分泌的促性腺激素又受下丘脑分泌的促性腺激素释放激素和催乳素抑制因子的控制所以,月经周期是下丘脑-垂体-卵巢轴正常功能的具体表现。在上述的任何一个环节受到干扰时均可导致闭经

  闭经的原因很复杂其复杂性不但在于它涉及下丘脑-垂体-卵巢轴的功能性失调,而且有时发生在内分泌器官的器质性病变(如垂体肿瘤),在其引起其他症状以前往往先出现闭经,常易误诊为功能失调性闭经。不过不同原因引起的闭经,各有其一定的规律性和特异性。在询问病史常规的全身和妇科检查后,根据具体情况拟订诊断步骤,选用不同的辅助诊断方法逐步深入地进行检查,一般可以找出闭经的原因,但有些闭经则需要较长时间的观察检查才能确诊。

  【分型说明】

  根据病理的发生部位可以把闭经的病原划分为四个区:


  第一区 下生殖道或子宫病变

  第二区 卵巢病变

  第三区 脑垂体病变

  第四区 下丘脑及中枢神经病变

  其他 肾上腺或甲状腺病变

闭经有哪些表现及如何诊断?

  一病史 对原发性闭经患者应询问生长发育过程,幼年时曾否患过病毒性感染或结核性腹膜炎,家族中有无同类疾病患者对继发性闭经患者应了解初潮年龄、闭经期限,闭经前月经情况以及有无精神刺激或生活环境改变等诱因;是否服过避孕药,曾否接受过激素治疗及对治疗的反应;有无周期性下腹胀痛;过去健康情况如何,有无结核病或甲状腺病;有无头痛视力障碍,或自觉溢乳等症状。如有妊娠史者需询问流产、刮宫、产后出血及哺乳史等

  二体检

  1全身检查 注意发育、营养、胖瘦及智力情况;测体重及身高;检查第二性征发育程度毛发多少及分怖;轻挤乳房,观察有无泌乳。

  2妇科检查 注意有无腹部及腹股沟包块;外生殖器发育情况及有无畸形;子宫及卵巢是否增大,子宫附件处有无包块或结节等。

  通过详询病史和体检可除外妊娠,和处女膜无孔或阴道闭锁所引起的假性闭经。

  三诊断步骤

正常的月经周期是下丘脑垂体卵巢轴正常功能的具体表现对闭经的患者,采用下列诊断步骤,有助于了解病变的所在部位进而根据患病部位寻找病因。

  (一)第一步 估计内源性雌激素水平以了解卵巢功能。对每一个闭经患者,首先应了解体内雌激素水平可用下列几种试验作出估计。进行试验前至少在6周内未用过激素药物。

  1孕酮撤血试验 此试验是估计内源性雌激素水平较简单又快速的方法。具体方法是:采用孕酮油剂20mg肌注,每日一次连续5天;或口服醋甲孕酮,每日10mg,连服5天停药后2~7天,出现撤药性出血者为阳性,表示患者有功能性子宫内膜且已受足够的雌激素影响,外源性孕酮使其产生分泌期变化,停药后内膜剥脱而导致出血这种闭经称为I度闭经,估计闭经的病变部位在下丘脑垂体,从而引起排卵障碍常见于青春期下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟、多囊卵巢综合征以及高催乳素血症患者。撤药性出血量的多少与雌激素的水平高低有关如仅有少量滴血,提示雌激素在临界水平,应引起重视

  2阴道脱落上皮细胞检查和宫颈粘液检查 阴道上皮和宫颈粘液都受卵巢激素影响而发生周期性变化。阴道脱落上皮细胞的核固缩及嗜伊红反应可反映体内雌激素水平。雌激素使宫颈粘液变稀薄拉丝长、并出现羊齿状结晶。每周化验2~3次连续一个月,可以了解雌激素水平高低,有无周期性变化

  根据报道约有33%的继发性闭经是由于高催乳素血症引起,所以在第一步检查中应包括血催乳素的测定。当血催乳素大于25μg/L(ng/ml)时应即进行蝶鞍多向断层摄片以排除垂体肿瘤。由于受条件限制,目前尚未能将血催乳素测定列为常规检查项目

  (二)第二步 雌激素撤血试验 如果孕酮未能引起撤药性出血可能是由于内源性雌激素不足,子宫内膜未受到足够雌激素的影响以致没有正常的增生期变化之故,在此种情况下虽给孕酮并不能使子宫内膜呈分泌期变化而脱落;也可能是子宫内膜有缺陷,对雌激素不起反应。雌激素试验的目的是给予患者足够量的雌激素及孕激素以观察停药后的出血情况。具体方法是:口服乙烯雌酚,每日1mg 连服20天;或炔雌醇,每日0.05mg, 连服20天在服药的第16天开始,每日加孕酮20mg肌注,或口服甲孕酮每日10mg连服5天。停药后2~7天有出血者为阳性反应,表示患者具有正常功能的子宫内膜对外源性雌、孕激素能作出反应,证明闭经是由于体内缺乏雌激素之故称为Ⅱ度闭经。如果停药后没有撤药性出血,可重复一次雌激素试验目的是促使子宫内膜产生雌激素受体。如仍无出血,提示子宫内膜有缺陷或已遭到破坏称为子宫性闭经。

  (三)第三步 促性腺激素测定 对雌激素撤血试验阳性的患者应寻找缺乏雌激素的原因,区别雌激素缺乏是由于卵巢已丧失分泌雌激素的能力,还是由于体内缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾体激素故需测定促性腺激素。具体方法有两种:

  1放射免疫法测定促卵泡激素(FSH)和黄体生成激素(LH)正常血清FSH值为5~40IU/L(mIU/ml);正常血清LH值为5~25IU/L,在月经周期中,排卵高峰值约为基值的3倍经2~3次测定后可将结果分为增高、正常和降低三组。临床上FSH增高的意义较大,如FSH高于40IU/L,提示卵巢功能已衰竭如LH低于5IU/L表示促性腺激素功能不足。若FSH和LH都降低,常提示垂体或更高中枢功能低落

  2生物鉴定法 过去常用的是测定24h尿中促性腺激素(FSH和LH)含量,但由于主要是24h尿中FSH的排泄量有临床意义,故习称FSH测定24h尿液FSH的排泄量,经不同时间的2~3次测定均>52.8小白鼠子宫单位时,提示垂体功能亢进闭经的原因在卵巢;如果24h尿FSH的排泄量<6.6小白鼠子宫单位,提示垂体功能减退,闭经的原因在垂体或垂体以上的部位但是,由于动物反应性的差异,以及尿的收集提取、浓缩等步骤的误差,常影响本法的精确度目前有条件的单位,均采用放射免疫法测定促性腺激素。

  (四)第四步 垂体兴奋试验 当FSH与LH均低落时可进行垂体兴奋试验以了解病变在垂体,还是在下丘脑。

  垂体兴奋试验一般在上午进行具体方法是:将100μgLHRH溶于5ml生理盐水中,静脉注射,于30秒钟内注完于注射前和注射后15、30、60120分钟各采血2ml,分离血清后,低温保存用放射免疫法测定LH的含量。如果在注射后15~45分钟释出的LH值较注射前增高3倍以上,说明垂体对外源性LHRH反应良好其功能正常,闭经的病 原在下丘脑或以上部位。如果注射后LH值无增高或增高不多则病原可能在垂体。

  上述的垂体试验方法称为典型的垂体兴奋试验曾被广泛应用,但它有局限性。有时垂体有病灶但未被完全破坏,仍可释放较多的LH;相反,正常的垂体在较长时间失去内源性促性腺激素释放激素的刺激可以出现惰性,对一次注射LHRH可不出现反应或反应延迟,必须连续数次注射才能逐渐恢复正常反应。因此,对垂体兴奋试验阴性的病例多次重复试验才有临床意义。Combes介绍静脉滴注LHRH试验,方法是用100μgLHRH静脉滴注4小时在正常情况下,当滴注后30~45分钟时LH上升,60~90分钟时下降2~4分钟内第二次上升,可维持4小时。这种双相型分泌是根据人垂体中有两个LH池的理论第一池在LHRH刺激下立即释放LH,而第二池需在大量或较长期的LHRH刺激下才释放贮存的与新合成的LH。静脉滴注法可区分下丘脑或垂体性病变如果病因在下丘脑而引起垂体惰性,则单次LHRH试验可能阴性,而静脉滴注法可在2小时左右后出现延迟反应;如果垂体功能有缺陷LH虽可有第一次上升,但不能维持, 而且继续静脉滴注不再出现第二次上升,提示垂体合成LH的功能受到限制。


  四辅助诊断 上述诊断步骤适用于初来就诊,一时尚缺乏闭经病因线索的患者。临床上有时通过病史和体检,即可发现闭经的病原线索,这时可根据病情需要直接采用特种辅助诊断措施以明确诊断。常用的辅助诊断法如下:

  (一)诊断性刮宫 此法适用于已婚妇女对疑有生殖道结核,或闭经发生在人工流产后的患者,经刮宫可以了解子宫腔的大小宫颈或宫腔有无粘连。刮出的子宫内膜作病理切片检查,可间接了解性激素的分泌情况以及诊断子宫内膜结核。

  (二)子宫输卵管碘油造影 有助于诊断生殖系统发育不良宫腔粘连及生殖道结核等。

  (三)外周血染色体检查 对原发性闭经应常规行外周血染色体检查,特别是身材矮小、发育迟缓乳房不发育或外生殖器畸形者,更应检查染色体组型,以明确闭经的原因

  (四)蝶鞍多向断层摄片 主诉闭经合并泌乳的患者应进行蝶鞍多向断层摄片。蝶鞍多向断层摄片可发现3~10mm大小的微型腺瘤,表现为蝶鞍前壁下方的一侧凸出与蝶鞍底板前方或后方侵蚀

  (五)腹腔镜检查 可直接观察子宫输卵管和卵巢的形态,并可作卵巢活组织检查,对诊断卵巢早衰或多囊卵巢综合征有帮助

  (六)甾体激素放射免疫法测定 在闭经诊断的第一步骤中要求对体内雌激素水平作出初步估计。用放射免疫法测定血中甾体激素可提供闭经病因的诊断,例如血E2很低合并FSH异常增高时,提示卵巢功能衰竭;血睾酮增高常提示有多囊卵巢征群,或有分泌雄激素肿瘤存在的可能;含Y染色体的闭经患者也可能有血睾酮增高现象。

  (七)甲状腺功能测定 考虑闭经与甲状腺功能异常有关时应进行吸碘试验及T3、T4测定。有的高催乳素血症患者可能是由于原发性甲状腺功能减退所引起

  (八)肾上腺功能测定 怀疑闭经与肾上腺功能异常有关时可进行尿17-酮和17-羟测定。 闭经应该做哪些检查?  一基本检查

  1卵巢功能检查 ①子宫内膜活检;②阴道脱落细胞检查;③宫颈粘液结晶检查; ④血清 E(2下方)P测定;⑤基础体温测定。

  2垂体功能检查   (1)直接测定血 LHFSH水平及PRL水平:如FSH>40IU/L提示卵巢功能衰竭;如 PRL>25ug/L提示高催乳素血症,如 LH和 FSH在正常或低值,需进一步作垂体兴奋试验   (2)垂体兴奋试验:如果注射 LHRH15-45分钟释放的LH较注射前增加3倍以上为(+)说明垂体对外源性LHRH反应良好,则闭经原因为下丘脑。如注射后LH值无升高或增高不明显示垂体兴奋试验为(—)则说明病变部位在垂体。

  3蝶鞍 CT检查了解有无垂体腺瘤。

  4染色体检查除外性发育异常。

  5B超检查了解卵巢有无多囊性改变。

  二进一步检查

  1腹腔镜检查 了解性腺状态,有无发育不良、多囊卵巢卵巢早衰等改变。

  2磁共振检查 删除垂体微腺瘤。

  如果发现闭经应该及时去医院查明病因,对症治疗。如果不抓紧治疗闭经时间越久,子宫就会萎缩得越厉害,治疗效果也就越差

闭经应该如何治疗?

  一对引起闭经的器质性病变进行治疗 对宫腔粘连者可扩张宫腔,分离粘连,放置宫内节育器以防重新粘连并使用雌、孕激素以促进子宫内膜增生和剥落。对卵巢或垂体肿瘤在确诊后可进行手术治疗。对生殖道结核患者,给予抗痨治疗

  二雌、孕激素替代疗法 对先天性卵巢发育不良,或卵巢功能受到抑制或破坏以致功能衰竭者可用外源性卵巢激素进行替代疗法。这些患者因缺乏正常卵泡和卵母细胞,不分泌性激素如给予雌激素或雌、孕激素人工周期疗法,可纠正患者缺乏雌激素的生理和心理状态促进生殖器官和第二性征一定程度的发育,改善性生活,并可导致出现酷似月经的周期性撤药性出血

  三诱发排卵 对要求生育、卵巢功能未丧失的患者,可采用激素或类似物诱发排卵:①对垂体功能不全者可采用绝经后妇女尿中提取的促卵泡激素(hMG)以促进卵泡发育,分泌雌激素,并与绒毛膜促性腺激素(hCG)联合治疗排卵成功率高;②对垂体和卵巢功能正常,下丘脑功能不足或不协调者,可用氯(艹底)酚胺以纠正下丘脑垂体-卵巢轴的功能而诱发排卵;③由于内源性LHRH不足而引起的闭经采用脉冲式微量LHRH注射法诱发排卵,有良好的效果;④对高催乳素血症的患者,采用溴隐亭可抑制催乳素的作用恢复促性腺激素的分泌,从而诱发排卵。

  1口服乙酚,每次0.25~0.5毫克,每晚1次,连服20天,停药后8~10天可重复应用,连续3个周期。

  2肌肉注射黄体酮,每次20毫克,每日1次,连续注射3天。停药后3~7天可出现撤退性出血。若下次月经到期仍不来者,可重复注 射1~3个周期

  3口服乙酚,每次0.25~0.5毫克,每日1次,连服20天,于停药后16天注射黄体酮10~20毫克,每日1次,连续注射5天,停药后3~7 天可出现阴道出血,可连用3个周期,但应注意用药剂量和时间,以免造成月经紊乱,影响疗效。

  4亦可口服尼尔雌醇,每次5毫克,每月1次,症状改善后维持量为每次1~2毫克,每月1~2次,但对于哮喘,心肾功能不全,精神抑 郁、偏头痛、糖尿病肝功能异常,甲状腺疾病,子宫肌瘤等患者应慎用。