功血

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疾病别名:功能失调性子宫出血,异常性子宫出血,功能性子宫出血

所属部位:生殖部位

就诊科室:妇科,中医科,妇产科,中西医结合科

症状体征:[[痛经]][[腹痛]]

身体检查:

功能失调性子宫出血(dysfunctionaluterinebleeding,DUB),简称功血,系指由于HPOU轴功能失调,而非为生殖道器质性病变所引起的,以月经失调为特征的异常性子宫出血。


功血是由什么原因引起的?

一,全身性因素包括不良精神创伤,应激,营养不良,内分泌和代谢紊乱,如缺铁,贫血,再障性贫血,血液病和出血病,糖尿病,甲状腺和肾上腺疾病,

二,HPO轴功能失调包括生殖激素释放节律紊乱,反馈功能失调,排卵和黄体功能障碍,

三,子宫子宫内膜因素包括螺旋小动脉,微循环血管床结构和功能异常,内膜甾体受体和溶酶体功能障碍,局部凝血机制异常,和前列腺素T]]A2,PGI2分泌失调,

四,医源性因素包括甾体类避孕药,宫内节育器干扰正常HPOU轴功能,某些全身疾病的药物(尤以精神,神经系)可经神经内分泌机转影响正常月经功能,

正常月经周期是一种生物钟现象(biologicalcloc[[)受内外环境因素的影响及神经内分泌的调节,使女性生殖生理,生殖内分泌功能遵循严格的生物节律(biologicalrhythm),即出现明显的昼夜节律(circadianRhythm),月节律(lunarrhythm)和季节律等,任何干扰月经神经内分泌调节的因素,均可以致月经失调和异常子宫出血,

一,性激素分泌失调无排卵功血时,单一而长期雌激素刺激使子宫内膜渐进性增生,增殖至高度腺囊型,腺瘤型增生过长,甚至进展成为子宫内膜癌,由于缺乏孕酮对抗和腺体分泌化,子宫内膜肥厚,腺体增多,腺腔扩大,腺上皮异常增生,内膜血运增多,螺旋小动脉迂曲缠绕,而雌激素引起的酸性粘多糖(AMPS)聚合和凝胶作用,使间质内血管通透性降低,影响物质交换,造成局部内膜组织缺血,坏死脱落而引起出血,而AMPS的凝聚作用,同时也妨碍了子宫内膜脱卸,使内膜呈非同步性剥脱,造成内膜长期不规则性出血,

有排卵功血时,黄体或为过早退化致黄体期过短,月经频发;或为萎缩不全,孕酮持续分泌致黄体期(经前)出血,经期延长,淋漓不止,或为两者兼而有之,机理是雌—孕激素分泌不足,尤孕酮分泌不足,以使子宫内膜完全分泌化,腺体,间质和血管发育不成熟,且由于雌—孕激素非同步性撤退,而造成子宫内膜不规则剥脱和异常出血,

二,前列腺素作用现知前列腺素(PG),尤PGE1,E2,F2α,血栓素(thrombo]]ane,T]]A2)和前列环素(prostacyclin,PGI2)是一组活性较强的血管和血凝功能调节因素,它们经调节子宫血量,螺旋小动脉和微循环,肌肉收缩活性,内膜溶酶体功能和血凝纤溶活性5个方面影响子宫内膜出血功能,

T]]A2在血小板生成,其引起微血管收缩,血小板凝聚,血栓形成和止血,而PGI2在血管壁生成,作用与T]]A2相反呈强力扩张微血管,抗血小板凝聚,防止血栓形成,其活性为PGE120~30倍,PGD210~15倍,PGI2也抑制花生四烯酸,ADP,胶原所诱发的血小板凝聚,并逆转内/外源促凝物质所引起的凝血反应,T]]A2和PGI2功能协调和动力平衡,是维持正常子宫内膜出血和止血的重要机制,其作用也受性激素,肾上腺素能神经活动的调节,也受子宫肌收缩活动的影响,

人类子宫肌肉和内膜存在两类PG受体(R1和R2),其分别与PGE2,PGF2α有强亲和力,PGA,E舒张,而PGE2,F2α收缩微血管,微循环;而对子宫肌层PGI2,E1,D2呈松弛作用,PGD2,H2呈收缩作用,

三,子宫内膜螺旋小动脉和溶酶体结构和功能异常,

螺旋小动脉异常,干扰子宫内膜微循环功能,影响内膜功能层脱落和剥离面血管和上皮修复,影响血管舒缩功能和局部血凝纤溶功能导致异常子宫出血,

子宫内膜细胞溶酶体功能受性激素调节,并直接影响前列腺素合成,从而与内膜脱落和出血相关,现知子宫内膜细胞内高尔基体—溶酶体复合物(Golgi-lysomalcomple]])巯基水解酶(acy-hydrolaseenzymes)中的磷脂酶A2(phospholipaseA2),控制着花生四烯酸从磷脂酰甘油中的释放,花生四烯酸一经释放,即瀑布性地代谢生成活性PGE2,F2α,T]]A2,PGI2而影响内膜结构和功能,

子宫内膜超微结构观察证实:从卵泡期至黄体期,溶酶体数目和酶活性进行性增加,孕酮稳定而雌激素破坏溶酶体膜的稳定性,因此,当月经前孕酮降低,或功血时雌激素/孕酮比例失调,均将破坏溶酶体膜的稳定性,导致磷脂酶A2从溶酶体中析出释放,而进入胞浆体细胞(Cytoplasmiccell),引起花生四烯酸活化和PGs瀑布性形成,另一方面溶酶体膜破裂使破坏性水解酶(destructivehydrolases)析出和释放,将引起内膜细胞破裂,内膜层崩塌,坏死和出血,

四,凝血和纤溶系统激活作用观察表明:功血时常伴有凝血因子Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ,Ⅻ缺乏,血小板减少,贫血,缺铁和Minot-VonWillebrand综合征,同时,子宫内膜纤溶酶活化物质增多,活性增强,激活纤溶酶原形成纤溶酶,纤溶酶裂解纤维蛋白使纤维蛋白降解产物(FDP)增加,血浆纤维蛋白减少,形成子宫内去纤维蛋白原(afibrinogenaemia)状态,从而影响正常内膜螺旋小动脉顶端和血管湖(vascularla[[es)凝血和止血过程,酿成长期大量出血,

一,无排卵型功血子宫内膜病理改变

(一)增生型子宫内膜:多见,组织象同正常增生期改变,但一直持续存在于经前期(照片1),

照片1子宫内膜增生症

(二)腺囊型内膜增生过长:也称瑞士干酪型内膜增生过长,内膜肥厚呈息肉状增生,腺体数目增多,腺腔扩大,但形态不一,呈瑞士干酪状(Swisscheese)结构,腺上皮呈高柱状并增生呈复层或假复层,间质水肿,螺旋小动脉发育不良,内膜表层微血管迂曲,淤血,坏死或局灶性出血,

(三)腺瘤型内膜增生过长:腺体数目明显增多,大小不一,排列紧密呈背靠背现象,腺上皮显著增生呈假复层或乳头状突入腺腔,细胞核大居中,深染,核浆界限清楚,偶可见有丝分裂(照片2),

照片2子宫内膜腺瘤样增生

(四)非典型内膜增生过长:即在腺瘤型增殖的基础上,腺上皮高度增生并出现活跃的有丝分裂,核异质,核大小不一,深染,核浆界限不清,比例失调(照片3),

照片3子宫内膜非典型增生

不同类型增生型内膜占无排卵功血90%以上,占所有功血的30.8~39.4%,(31篇文献,4850例功血分析),并认为:腺瘤型和非典型内膜增生过长,为子宫内膜癌前病变,应引起临床医师足够重视并施以积极的治疗,

二,排卵型功血子宫内膜病理改变

(一)不规则成熟型子宫内膜:检出率21%,系黄体功能不健,孕酮分泌不足所致,临床呈现黄体期缩短,月经频发,月经前内膜检查呈现分泌化和分泌化不完全内膜并存现象,特点是血管周围内膜分泌化正常,而远离血管内膜分泌化不完全,腺体发育不良,轻度弯曲,腺上皮分泌少,细胞核呈长椭圆形,间质无蜕膜反应,

(二)不规则脱卸型子宫内膜:检出率11%,系黄体萎缩不全,孕酮持续分泌然量不足,乃致经期延长,淋漓不止,若于流血5天后内膜检查,可见一种退化分泌相内膜和新增生内膜混合或并存组织象,分泌反应之腺体呈梅花状或星状,腺上皮胞浆丰富,透明,核固缩,间质致密,螺旋小动脉退化,某些区域仍有出血,该图象也见于子宫肌瘤和内膜息肉时,

三,萎缩型子宫内膜

检出率1.9~21.9%,多见于围绝经期功血妇女,

功血时卵巢组织病理学改变,与年龄和功血类型相关,青春期功血卵巢增大并有潴留卵泡囊肿(d≥3cm)而无黄体形成,部分呈多囊卵巢和黄素化不破裂卵泡(LUFS)改变,

生育期功血卵巢正常,可见黄体囊肿,围绝经期功血卵巢也呈多囊卵巢改变,皮层内充满大小不等卵泡或卵泡囊肿,镜检可见间质细胞一门细胞增生现象,


功血有哪些表现及如何诊断?

月经周期紊乱和子宫出血数量及性质改变为特征,可分为以下几种类型:

一,月经稀发(oligomenorrhea)周期≥40天的不规则性子宫出血,常伴月经过少,

二,月经频发(polymenorrhea)周期≤21天的不规则性子宫出血,常伴月经过多,

三,月经过多(hypermenorrheaormenorrhagia)系指经量过多和/或伴经期延长之有规律周期性子宫出血,

四,月经不规则(metrorrhagia)指月经周期不规则,而经量不多者,

五,不规则性月经过多(menomefrorrhagia)指月经周期不规则并伴经量过多,经期延长者,

六,月经过少(hypomenorrhea)指月经周期规律,仅经量减少者,

七,月经中期出血(intermenstrualbleeding)指两次正常规律月经之间少量子宫出血,常伴排卵和排卵痛,

临床分型

一,无排卵型功血依年龄分为两组,

(一)青春期功血:见于初潮后少女,由于HPOU轴不成熟,不能建立规律排卵所致,临床表现初潮后月经稀发,短时停经后害发不规则性月经过多,经期延长,淋漓不止,而致严重贫血,

(二)更年期(围绝经期)功血:即≥40岁妇女至绝经前后之妇女功血,其间无排卵功血发生率逐年增加,临床表现为:月经频发,周期不规则,经量过多,经期延长,10~15%患者呈严重不规则月经过多,崩漏和严重贫血,内膜活检多呈现不同程度的内膜增生过长,故诊刮是必要的,尤应注意排除妇科肿瘤(子宫肌瘤,内膜癌,卵巢癌,子宫颈癌)所致非功血性子宫出血,

二,排卵型功血最多见于育龄妇女,部分见于青春期少女和更年期妇女,临床分为以下几种类型:

(一)排卵型月经失调

1,排卵型月经稀发:见于青春期少女,初潮后卵泡期延长,黄体期正常,周期≥40天,月经稀发并月经过少,常为多囊卵巢之先兆,少见于更年期近绝经期妇女,常进展为自然绝经,

2,排卵型月经频发:青春期少女卵巢对促性腺激素敏感性增强而使卵泡发育加速,卵泡期缩短,月经频发,但排卵和黄体期仍为正常,如患者为更年期妇女则呈现卵泡期和黄体期均缩短和早绝经,

(二)黄体功能障碍

1,黄体不健:即黄体过早退化,黄体期缩短≤10天,临床表现为月经频发,周期缩短,经前出血和月经过多,合并不孕和早期流产,内膜病理为不规则成熟(irregularripening)或分泌化不完全(imcompletesecretion),

2,黄体萎缩不全:亦称黄体功能延长,即黄体不能在3~5天内完全退化,或退化时间延长,或在月经期仍持续分泌一定数量之孕酮而致子宫内膜不规则性脱卸(irregularshedding),经期延长,淋漓不止,合并黄体过早退化时,则表现月经频发,月经过多,多见于人工流产,引产后,合并子宫肌瘤,内膜息肉和子宫腺肌病者,

三,月经中期出血亦称排卵期出血,常伴排卵痛(intermenstrualpainormittelschmerz)系排卵刺激和雌素波动引起少量出血(1~3天)和腹痛,个别出血较多并持续到月经期而形成假性月经频发(pseadopolymenorrhea),


功血应该做哪些检查?

目的了解卵巢功能(排卵和黄体功能)和子宫内膜组织病理变化,

(一)诊断性刮宫:欲监测排卵应于月经前1~2天或行经头6小时内诊刮,欲确定功血类型,则应于行经第五天后诊刮,诊刮兼有诊疗双重意义,故必须彻底全面,尤应注意两侧宫角部,刮出物全部送检,除未婚少女外,诊刮是功血诊疗必行步骤,

(二)排卵和黄体功能监测

1.基础本温(BBT):双相型曲线提示有排卵,高温相缩短(<8天)或不稳定见于黄体功能障碍,单相型曲线提示无排卵,

2.阴道细胞学和宫颈粘液功能(数量,粘稠度,拉丝度和结晶型)检查:评估排卵和黄体功能,

3.激素测定:包括:FSH,LH,PRL,E2,P,TO,17[[S,17OHCS,T3,T4等,

4.超声检查:观察卵泡发育,排卵和黄体情况,并排除卵巢肿瘤,

(三)血液和凝血,纤溶功能检查:包括血红蛋白,红细胞,白细胞,血球压积,出凝血时间,凝血酶原时间,血清铁测定和必要时骨髓穿刺检查,

(四)肝肾功能检查:包括:总蛋白,A/G,转氨酶(GOT,GPT,γ-GT)胆红素,BUN,血糖和血脂测定,


功血应该如何治疗?

依患者年龄,功血类型,内膜病理,生育要求确定治疗原则,方法,药物和监测,系统的功血治疗包括:祛除病因,迅速止血,调整月经,恢复功能和避免复发等方面,

一,无排卵型功血的治疗青春期无排卵功血以促排卵,建立规律月经,避免复发为治则,更年期无排卵功血,则以遏制子宫内膜增生过长诱导绝经,防止癌变为重点,

(一)止血:方法包括刮宫,激素和药物疗法

1,刮宫:除未婚妇女,无论有排卵抑或无排卵型功血出血时,刮宫均可迅速而有效地止血兼有诊治双重意义,刮宫应彻底,刮出物全部送病理检查,并依内膜病理于术后第五天开始调经治疗,

2,性激素:包括:雌,孕,雄激素止血,

(1)大剂量雌激素止血:仅用于青春期功血贫血不甚严重(Hb≥80g/L)者,原理是大剂量雌激素快速促进内膜增生,修复创面而止血,缺点是剂量大,胃肠反应重,停药后撤退出血多,并有抑制下丘脑—垂体轴之虞,故现已较少采用,

方法:已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注,每6~8小时1次,经3~4次注射(24~36小时)流血停止后减量,即每3天递减1/3剂量之幅度至1mg/d(肌注或口服),于止血后20天停药,从撤退出血的第五天开始调经治疗,

(2)大剂量孕激素止血:适用于各年龄组各类功血,原理是促进内膜同步性分泌化而止血,停药后出现集中性撤退出血,

方法:①口服:炔诺酮5.0~7.5mg,或甲地孕酮,安宫黄体酮8~10mg,每4~6小时1次,经3~4次口服后(24~36小时)流血停止,改每8小时1次口服,然后每3天递减1/3剂量之幅度至维持量,炔诺酮2.5~5.0mg/d,或甲地孕酮,安宫黄体酮4~6mg/d,于止血后20天停药,为防止突破性出血,也可配伍小剂量雌激素如乙菧酚0.25~0.5mg/d傍晚服,从撤退性出血的第五天开始调经治疗;②肌注:复方已酸孕酮(已酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg/Amp)1支肌注,1~2天止血,于第七~十天再肌注1次复方已酸孕酮即完成1个周期治疗,为加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2mg,或复方黄体酮1支(黄体酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg/Amp),止血后每周注射1支复方黄体酮,3~4次完成1个周期治疗,从撤退性出血的第五天开始调经治疗;③药物性刮宫:适用于少量淋漓出血且近期无大量出血者,原理是使用孕酮使内膜在短期内分泌化并集中撤退,方法:黄体酮20mg/d×3~5天,停药后3~5天出现集中性撤退出血自然停止,为减少出血量也同时配伍丙酸睾丸酮25~50mg/d,或使用三合激素1支/d×3天行药物性刮宫,从撤退性出血第五天开始调经治疗,

(3)雄激素:仅作为雌,孕激素止血的辅助疗法,旨在抗雌激素,减少盆腔充血和增强子宫肌张力并减少出血量,但不能缩短出血时间和完全止血,青春期少女慎用,丙酸睾丸酮25~50mg/d×3~5天后,改每周1~2次,周期总剂量不超过300mg,

3,药物疗法:包括止血药,抗纤溶药,前列腺素合成酶抑制剂,凝血因子,宫缩剂和输血等综合措施,

(1)止血药:目的在于改善血小板功能,缩短凝血时间,降低血管脆性和通透性,改善微循环,刺激造血,方法:止血敏(dicynone)250~500mg肌注或静滴;安络血(adrenosin)5~10mg肌注;维生素[[,C口服,

(2)抗纤溶药物:目的在于抗纤维蛋白溶解并抑制纤溶酶原激活因子,方法:①6-氨基已酸(EACA)4~6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注(15~30分钟),后改为1g/h速率维持,每天总量6~12g;②止血芳酸(PAMBA)300~500mg加入10%葡萄糖液100~200ml滴注,每天总量600~1000mg;③止血环酸(Trans-AMCA)200~300mg加入10%葡萄糖液中滴注,每天总量400~600mg,

(3)前列腺素合成酶抑制剂:①消炎痛(indomethacine)25mg×3/d;②甲灭酸(acidmefenamice)250mg×3/d;③氯灭酸(acidchlofenamice)200mg×3/d,

(4)凝血因子和输血:如纤维蛋白原,血小板和新鲜血液输入,中药三七,云南白药也有良好止血效果,宫缩剂无明显止血效果,

(二)调节周期:系在止血治疗的基础上,模拟生殖激素节律,以雌-孕激素人工周期疗法,促使子宫内膜周期发育和脱落,改善HPO轴反馈功能,停药后可出现反跳性排卵和重建规律月经

1,全周期疗法

(1)雌-孕激素序贯疗法:适用于青春期功血,于月经周期第五天开始口服已烯雌酚0.5~1.0mg/d×20~22天,后10天加服安宫黄体酮8~10mg/d,或后5天加注黄体酮20mg/d,3个周期1疗程,

(2)雌-孕激素合并疗法:适用于育龄和更年期功血,内膜增生过长,月经过多者,①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片(全量或半量片)从月经周期第五天口服1片/d×22天,共3个周期,②安宫黄体酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d,或炔诺酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20~22天,共3个周期,

(3)孕激素疗法:炔诺酮2.5~5.0mg/d;或甲地孕酮,安宫黄体酮4~8mg/d;或氯地孕酮12mg/d×20~22天,共3个周期,

(4)孕-雄激素疗法:即在孕激素疗法基础上,每天辅加甲基睾丸素5~10mg含化,以加强对HPOU轴抑制作用,

2,后半周期疗法:仅限于调节周期,辅佐黄体,控制出血,方法:从月经周期的第十五~二十四天(后半周期)每天口服或肌注雌-孕激素共10天,药物包括:①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片(全量或半量片)/d;②炔诺酮2.5~5.0mg,或甲地孕酮,安宫黄体酮6~8mg+已烯雌酚0.25~0.5mg/d;③复方黄体酮1支/d×5~7天(周期第二十一~二十五天),

(三)促排卵治疗:适用于青春期无排卵型功血,及育龄妇女功血希冀生育者,促排卵治疗可从根本上防止功血复发,

促排卵治疗以生殖激素测定为指导,适当选择促排卵药物和配伍:①CC-hCG;②hMG-hCG;③GnRHa脉冲疗法;④溴隐亭疗法等,

(四)遏制子宫内膜增生过长,防止癌变,诱导绝经,适合于更年期无排卵功血伴内膜增生过长(腺囊型/腺瘤型),或合并子宫肌瘤,子宫内膜异位症者,常用药物和疗法包括:

1,丹那唑(Danazol)200mg×3/d,口服,

2,内美通(R2323,Gestrinone)2.5mg×2/周,口服,

3,三苯氧胺(Tamo]]ifen)20~40mg/d,口服,

4,GnRHa300~500μg×/d,1H,

以上药物均为3个月1个疗程,必要时重复治疗,

(五)手术疗法:适合于激素或药物治疗无效或复发者,方法包括:经宫腔镜行微波,红外线,液氮冷冻,激光或显微外科内膜剥脱术,近绝经妇女,内膜腺瘤型增生,不典型增生,合并子宫肌瘤,子宫腺肌症,严重贫血者可施行子宫切除术,

二,排卵型功血的治疗原则是抑制月经过多,辅佐黄体功能,调整周期,防止复发,

(一)抑制月经过多:①全周期雌—孕激素合并疗法;②孕激素周期疗法;③孕—雄激素疗法;④雄激素疗法:从月经周期第五天开始口服含化甲基睾丸素10mg/d×20~22天,或丙酸睾丸酮25mg×2/周,共4周;⑤后半期雌孕激素合并疗法;⑥前列腺素合成酶抑制剂;⑦抗雌—孕激素疗法(丹那唑,内美通,三苯氧胺等),

(二)辅佐黄体功能

1,促排卵疗法;适合于卵泡成熟不良,黄体不健,不孕和习惯性流产者,方法:①CC-hCG;②hMG-hCG;③pFSH-hCG;④GnRHa疗法等,

2,辅佐黄体功能:适用于黄体功能不健和萎缩不全者,方法:①hCG疗法:于排卵期肌注hCG5000~10000IU,5天后再肌注5000IU辅佐黄体,或排卵后4,6,8天每天肌注hCG2000IU;②CC疗法;③孕酮疗法:排卵后安宫孕酮4~8mg/d×10天口服;或BBT上升后7天开始肌注黄体酮10~20mg/d×5~7天;④后半周期雌—孕激素合并疗法;⑤溴隐亭疗法,适用于合并高泌乳素血症者,从月经周期第五天开始口服溴隐亭2.5mg/d;⑥地塞米松疗法,适用于合并高雄激素血症者,0.5mg/d,

三,合并症治疗功血常并发贫血,低蛋白血症,营养不良,故应加强支持疗法,另外,功血可为某些全身疾病首发症状(如再生障碍性贫血,白血病,血小板减少性紫癜,脾亢,肝硬化),或伴存内分泌代谢疾病(甲状腺,肾上腺疾病,糖尿病)和妇科疾病(子宫肌瘤,内膜息肉,盆腔淤血症,多囊卵巢卵巢功能性肿瘤,内膜癌),故积极治疗原发病和合并症是十分重要的,